Évaluations et Attitudes
Thérapeutiques
Durability of The Coronal Restorations:
Evaluations and Therapeutic
Attitudes
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Auteurs : M. Karami : Résidente en odontologie conservatrice M. Jabri : Professeur de l’enseignement supérieur en odontologie conservatrice A. El Ouazzani : Professeur de l’enseignement supérieur et
Chef de service de l’odontologie conservatrice. Faculté de médecine dentaire de
Casablanca Université Hassan II |
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Résumé Le remplacement des restaurations
coronaires vieillissantes est une démarche quotidienne qui conduit
inévitablement à une agression et un délabrement supplémentaire. Les systèmes de collage et les
nouvelles générations de matériaux composites peuvent prolonger le pronostic
de ces restaurations grâce à des techniques de réintervention. Les notions de
coût biologique et d’économie tissulaire tendent à privilégier, quand cela
est possible, la réparation plutôt que la réfection totale de la
restauration. En l’absence de consensus
professionnel sur la réintervention, la démarche thérapeutique repose avant
tout sur le sens clinique du praticien. L’objectif de conserver une dent
fonctionnelle sur l’arcade le plus longtemps possible implique toutefois une
limitation du nombre des réinterventions. Pour cette raison, il ne faut pas
céder à l’acte chirurgical qu’au moment où celui-ci s’avère nécessaire, ni
trop tôt, ni trop tard. Ainsi,
le praticien doit chercher à maîtriser les facteurs
étiopathogéniques associés, et mettre
en œuvre une véritable démarche
médicale prophylactique lors des traitements de première intention. Mots clés : restauration coronaire-
évaluation- surveillance- réparation-
remplacement. |
L’espérance de vie augmente et la conservation des dents sur l’arcade se doit d’être majorée. La dégradation inexorable des matériaux employés et de leurs interfaces avec les tissus dentaires exige très souvent des réinterventions. (2)
Il est à souligner que la présence de lésions carieuses secondaires constitue toujours la principale cause de remplacement. La notion d’évaluation et de substitution d’une restauration d’usage est donc omniprésente dans notre pratique quotidienne.
Mais, en l’absence des critères décisionnels fiables et communément admis si le praticien choisit de remplacer précocement la restauration, il réalise alors un sur traitement dommageable tant sur le plan biologique qu’économique. Si au contraire, il s’abstient alors qu’il doit intervenir, il risque d’entraîner malgré lui une dégradation de l’état de santé du patient. (2)
Dans cet article, nous essayerons d’expliciter les critères cliniques et radiologiques d’évaluation des restaurations coronaires et le processus décisionnel d’intervention. Sachant que l’évaluation d’une restauration, doit conduire à son maintien en l’état, à sa réparation ou à son remplacement.
1- Evaluation des restaurations coronaires
Le développement des mesures de prévention, ainsi que le développement de nouveaux matériaux et techniques orientent notre pratique vers des soins moins mutilants et augmentent la longévité des restaurations (Lasfargues 1998 ; Mjör et Qvist 1997). En revanche, leur mise en œuvre devient plus délicate et demande plus de rigueur et de temps. (3)
Cependant, près de 60% des actes de dentisterie restauratrice constituent en réalité des retraitements consécutifs à un échec de la restauration initiale (Kidd et coll. 1992 ; Pourterman et coll. 1999. Reis et coll. 1998). (2, 3)
1-1- Evaluation clinique d’une restauration : Etat de la
restauration et son environnement
Le système d’évaluation USPHS décrit par Cvar et Ryge en 1980 met en avant un certain nombre de paramètres, visant à définir la qualité d’une obturation. Des critères essentiellement basés sur l’examen clinique ont pour but de révéler les défauts pouvant altérer les objectifs biologiques, fonctionnels mais aussi mimétiques d’une restauration. (5)
Par ailleurs, en 2004, 410 actes ont été réalisés par Bonte E et coll. selon les critères de Ryge et coll. au terme de l’évaluation clinique, il apparaît qu’après une période moyenne de 7.5 mois, 77.3% des restaurations présentent une qualité acceptable, c'est-à-dire ne nécessitant pas de remplacement immédiat mais une surveillance.
En revanche, 21.7% ± 4% des restaurations présentent un défaut majeur : comme la récidive de carie, l’exposition de dentine, la fracture de la dent ou la perte de l’obturation ce qui nécessite leur remplacement immédiat. (3)
Les publications à partir de 1990 ont montré à long terme que le taux d’échec des restaurations indirectes est significativement plus faible que celui des restaurations directes (p= 0.0031). (12)
L’évaluation de la restauration passe par la formulation d’un ensemble de questions : (2, 5)
1- L’organe dentino-pulpaire est–il agressé ?
L’analyse repose ici sur une éventuelle symptomatologie, la présence avérée de lésion carieuse active, des signes évoquant une perte d’étanchéité de la restauration en place et des signes de
souffrance pulpaire.
2- La résistance de la dent est-elle affaiblie ?
Certaines situations présentent de hauts risques de fractures dentaires et regroupent:
- La présence d’obturation dont la largeur dépasse le quart de la distance intercuspidienne vestibulo-linguale. (2)
- La présence d’une paroi dentaire fragilisée dont
l’épaisseur est inférieure à
- Une occlusion traumatogène ou défavorable.
- L’existence de parafonctions
- Dent dépulpée.
3-Existe-t-il une symptomatologie pulpo-parodontale ?
Elle peut se manifester sous forme de douleur ou de gène fonctionnelle. Il est nécessaire d’évaluer le risque d’aggravation et l’état inflammatoire ou infectieux induit par la restauration présente.
4- Le parodonte est – il agressé ?
De multiples facteurs, à l’origine d’une mutilation mécanique ou de rétention de plaque, peuvent entraîner une agression du parodonte. Il est courant d’évoquer :
- L’état de surface déficient
- Une anatomie inadaptée, en sur ou sous-occlusion.
5- L’intégration fonctionnelle est-elle optimale ?
L’intégration de la restauration dans un schéma occlusal ou pré-établi, harmonieux et stable en occlusion relation centrée et occlusion d’intercuspidation maximale ; doit être vérifiée. (2, 5)
6- l’esthétique est – elle perturbée ?
L’évaluation du caractère cosmétique d’une obturation doit être abordée objectivement. Les désirs du patient, malgré leur subjectivité, sont écoutés, suivis ou limités selon le contexte.
7- L’environnement buccal est–il perturbé ?
L’examen clinique du patient doit nous permettre de noter la présence éventuelle de courant électrogalvanique et réactions allergiques cutanées ou muqueuses en relation avec la restauration étudiée.
8- Les facteurs de risques sont-ils contrôlables ?
L’analyse étiologique de l’échec de la restauration nous conduit à dresser un panorama de la situation buccale : risque carieux, risque parodontale, susceptibilité musculo-articulaire, conduites iatrogènes tel que l’absence d’hygiène, consommation excessive d’aliments acide, bruxomanie…
En fonction des éléments recueillis, l’aptitude du patient à modifier les comportements est évaluée et constituera par la suite une des clés de la décision thérapeutique. (3)
Enfin, en dentisterie esthétique, au delà de nos critères objectifs, c’est la demande du patient qui doit être retenue sachant que la perception de l’esthétique est très individuelle surtout lorsqu’il s’agit de l’image de soi. (5)
1-2 Evaluation radiographique
Les clichés radiographiques rétro-coronaires ou rétro-alvéolaires doivent être analysés dans des bonnes conditions :
- Sur un négatoscope
- Avec une cache noir autour du film radiographique
- A l’aide d’une loupe de grossissement X 2.
Parmi les critères radiographiques qui impliquent une intervention, sont cités :
· la présence d’un défaut dans la densité du matériau : un vide ou une bulle
· La présence éventuelle d’un hiatus d’épaisseur supérieur à un millimètre, (3)
· La présence d’un sur ou sous-contour cervical,
· La présence d’une carie, qu’il s’agisse d’une récidive ou d’un défaut de curetage initial,
· La présence de signe de souffrance pulpaire,
· Le non respect du profil d’émergence coronaire c'est-à-dire que les contours de la restauration ne sont pas dans la continuité des surfaces dentaires. Les excès, manques ou autres défauts doivent être corrigés,
· Le non rétablissement du point de contact,
Dans la même étude réalisée en France par Bonte. E et coll. 2004 ; sur les 225 clichés radiographiques évalués, 13.5% des clichés correspondaient à des obturations inacceptables selon l’observation radiographique, c'est-à-dire présentant soit une récidive carieuse ou une exposition dentinaire : sous-contour proximal ou fracture de l’obturation. (3)
2- La longévité des restaurations dentaires
· Pour les restaurations aux amalgames et aux composites :
Les matériaux de restauration esthétique en technique directe sont de plus en plus utilisés au détriment des restaurations amalgames. Par contre, dans une étude réalisée en 1999, Chadwuick et coll. ont comparé les restaurations de site 2 à l’amalgame et aux composites. Les résultats ont montré de manière indéniable que l’amalgame se comporte mieux à long terme et présente donc une meilleure pérennité. (11)
· Pour les restaurations aux verres ionomères :
En effet, pour les restaurations en ciments verres ionomères : malgré la libération d’ions fluor qui, théoriquement devrait réduire le risque des caries secondaires, les raisons les plus fréquentes d’échec des restaurations verre-ionomères sont les caries secondaires. (13)
· Pour les restaurations aux compomères :
L’étude du comportement clinique à 6 mois de plusieurs compomères a rapporté des taux de survie entre 91 et 100%. Cependant, en vue de leur pauvre résistance à la propagation des fissures, les compomères ne sont pas recommandés pour une utilisation dans les régions support de surcharge. (20, 13)
·
Comparaison de la longévité des différents
matériaux :
Cependant, tous les matériaux et les procédures de restauration possèdent certaines limitations.
Les taux d’échec annuels pour les cavités postérieures supportant des contraintes sont : 0 - 7% pour les restaurations à l’amalgame, 0- 9% pour les composites directs, 1.4 – 14.4% pour les verres ionomères et dérivés, 0– 10% pour les inlays composites. (J. Manhart et coll. 2000). (13)
Yop et coll. ont mené en 2004 une étude in vitro pour évaluer les effets de l’âge sur la dureté d’un compoglass et de deux types de composites : Tetric Ceram (Vivadent) et Esthet X (dentsply). Les résultats ont montré que Esthet X est significativement plus dur que les autres matériaux. Les valeurs de dureté Vickers du Tetric Ceram sont significativement meilleures que celles des compoglass. Une diminution significative des propriétés mécaniques a été détectée pour les compoglass qui sont contre-indiqués dans les situations de surcharge occlusale. (22)
En 2004, Gonzalez et coll. ont rapporté que l’inhibition des caries et de la déminéralisation de l’email et de la dentine par les verres ionomères et les giomères est significativement mieux, que celui des compomères et composites. (10)
Par ailleurs, d’autres paramètres tels que la finition et le polissage sont généralement indiqués
pour augmenter la longévité des restaurations coronaires. (7)
·
Facteurs influençant la longévité des
restaurations dentaires.
La longévité des restaurations dentaires dépend de nombreux facteurs incluant la relation matériau, dentiste et patient. (12)
Facteurs liés au patient :
Niveau socioculturel- Hygiène buccale
Habitudes alimentaires- Coopération / compliance
Environnement buccal : cariosusceptibilité, étendu et forme de la restauration
Occlusion : bruxisme, habitudes
Facteurs liés au praticien:
Respect des indications
Respect de la mise en œuvre : manipulation, mise en place, mode de prise, finition
Respect des bonnes pratiques- Plateau technique- Habileté. (2, 13)
Facteurs liés au matériau :
Propriétés mécaniques- Propriétés biologiques- Tolérance à la technique
Systèmes de restauration chimiquement compatibles (adhésifs et composites)
Lahlou Kh et coll. (2000, 11) ont monté que la pérennité d’une restauration est déterminée par 3 facteurs :
o L’activité bactérienne : qui est mise en évidence par l’évaluation de la cario-susceptibilité et l’instauration d’un programme de prévention individuel.
o La technique adoptée : quelque soit la technique utilisée, il faut travailler à l’abri de l’humidité et de la salive par la mise en place du champ opératoire.
o La qualité du matériau : le matériau de restauration doit présenter les qualités mécaniques et physiques suffisantes pour résister aux contraintes qu’il subit en bouche et pour éviter la perte du joint. Il doit également présenter une bonne étanchéité avec les tissus dentaires afin de réduire au maximum les hiatus et d’éviter les percolations. (11)
Facteurs cliniques :
D’autres facteurs cliniques que ceux directement liés aux matériaux eux-mêmes sont à considérer dans le pronostic des restaurations postérieures.
o Les habitudes de soins : en 1997, Hawthorme a rapporté que le taux de survie des inlay en or coulé et des ciments verres ionomères (CVI) chez les patients consultant fréquemment est supérieur par rapport à celui des patients consultant moins fréquemment. (2, 13)
o Le nombre de surfaces dentaires restaurées : les restaurations de cavité à surface unique ont une longévité supérieure aux restaurations de cavité à surfaces multiples.
o Plusieurs auteurs ont trouvé une durée de vie élevée et un taux d’échec annuel qui est faible pour les restaurations de site 1 comparativement aux cavités de site 2. (12)
o Les différences entre prémolaires et molaires : les prémolaires offrent des conditions significativement plus favorables pour la survie des restaurations par rapport aux molaires : Les cavités ont tendance à devenir plus petites par conséquent, les effets des forces masticatrices sont moins importants. (13)
o L’influence multifactorielle : l’influence de facteurs tels que la localisation de la restauration, la fréquence des visites chez le dentiste, l’état dentaire, l’hygiène buccale des patients, les apports de fluorures, et d’autres facteurs cliniques ne permettent pas d’effectuer des comparaisons valides entre les différentes études. (2, 13)
o Influence de l’irradiation : l’étude de l’effet de l’irradiation sur la déminéralisation dentaire a révélé qu’il n’y a aucune différence significative entre la dentine irradiée et non irradiée et que les effets de l’irradiation sur la dentine ne sont pas responsables de la haute déminéralisation débutante des dents irradiées. (10)
o Les nouveaux développements : les développements récents et les progrès futurs se focalisent sur les restaurations adhésives esthétiques. Dans certains pays d’Europe, les restaurations à l’amalgame ont significativement diminué. (2, 13)
Le développement a également intéressé les systèmes adhésifs et les systèmes à polymérisation photonique. Par ailleurs, au cours de ces dernières années, les systèmes vibratoires sono et ultra-sono- abrasifs ont été développés pour la préparation de cavités moins mutilantes. (2, 13)
·
Le traitement de surface
En 2004, Mohamed. M A et coll. ont étudié l’effet du pH sur la surface du matériau de restauration (composite et verre ionomère) et ont conclu qu’à l’exception des composites, la surface du matériau est significativement affectée par les acides à faible pH. Ainsi, la surface des CVI à haute viscosité est significativement détériorée ; elle devient plus rugueuse et favorise la rétention de plaque bactérienne. En outre, la finition permet l’obtention d’une surface plus lisse des VI que celle des composites. (17, 21)
Geitel. B et coll.2004, ont observé qu’un prétraitement de la surface dentinaire par le mordançage acide permet une bonne adhésion élastique avec le composite que le traitement par air abrasion. Les valeurs des forces d’adhésion au niveau de l’interface composite-dentine mordancée par l’acide sont significativement élevées par rapport au niveau de l’interface composite-dentine abrasée par la technique d’air abrasion. (9)
En 1999, Tirelet.G et Zyman.P ont conclu que l’influence des traitements de surface semble être un des principaux facteurs qui détermine de façon significative la longévité d’inlays en résine composite collée. (18)
3- Possibilités thérapeutiques
La réponse aux différentes questions précitées place la restauration étudiée sur une échelle de « potentiel d’agressivité ». Deux situations se présentent alors, la restauration est nocive et un geste chirurgical s’impose qu’il s’agisse de remplacement ou de réparation, dans tous les autres cas, une surveillance et une approche médicalisée non invasive, doit être proposée. En effet, c’est le degré de coopération du patient qui permettra souvent de trancher. Si sa compliance est élevée et qu’il peut modifier ses comportements afin de diminuer les facteurs de risque, la surveillance est préférable. Dans le cas inverse, l’intervention évitera une aggravation pouvant mettre en cause la dent elle-même. (2)
Comme pour toute réintervention, il est nécessaire d’analyser attentivement la restauration actuelle et d’identifier les causes d’échecs. Une fois que de nouveaux objectifs sont fixés, avec l’accord du patient et nos possibilités thérapeutiques, c’est l’appréciation du coût de la mise en œuvre, de son indication biologique et la présence du traitement qui peuvent influer sur cette décision commune. (5)
Les principales causes d’échec sont l’apparition de caries secondaires, les fractures de la restauration ou de la dent, les défauts marginaux, le changement de teinte et l’usure et les sensibilités post-opératoires. (13)
L’étude
d’Elderon réalisée en
Entre le remplacement qui provoque toujours une agression biologique, et l’abstention avec surveillance qui ne répond pas aux doléances esthétiques, la réparation, quand elle est possible, offre une alternative intéressante. (5)
3-1- La
surveillance active
Elle constitue dans la majorité des cas la plus bénéfique des solutions. Elle demande un engagement fort de la part du patient et une extrême vigilance de la part du praticien. La surveillance implique une approche active. La séance de contrôle est spécifique du cas traité, mais reprend de façon systématique : (2)
· un examen clinique, et si nécessaire radiographique,
· une motivation et un renouvellement des différentes instructions, depuis les classiques conseils d’hygiène jusqu’aux techniques comportementales propre à l’amélioration de la santé bucco-dentaire de notre patient,
· un nettoyage professionnel des surfaces dentaires,
· une application de fluorures et ou d’agents anti-bactériens.
Ces quelques gestes assurent à la fois la prévention des détériorations mais permettent surtout le remplacement « au bon moment », ni trop tôt, ni trop tard. Le réintervention doit intervenir uniquement lorsque le potentiel d’agressivité acquis par l’obturation n’est plus compatible avec la santé bucco-dentaire. (2)
3-2- Le remplacement
Il assure l’homogénéité de l’ensemble de la restauration et la longévité moyenne que l’on peut atteindre est prévisible. Ce geste est parfaitement connu et maîtrisé par l’ensemble des praticiens. Chaque dépose de l’obturation entraîne une perte des tissus minéralisés importante si l’on considère une restauration composite. Cette perte est moindre s’il s’agit d’un amalgame et elle est négligeable si ce dernier est occlusal et qu’il n’existe pas de lésion secondaire. (2)
En 1992, une étude de Miller évoque un élargissement de 35% à 37% de la cavité lors de la dépose d’un composite postérieur. Tout praticien est satisfait de substituer à une restauration vieillissante, une obturation bien réalisée qui sera bien faite et qui sera le reflet de toute sa compétence. Cependant, l’enjeu principal, conserver une dent fonctionnelle sur l’arcade le plus longtemps possible est finalement négligé. Il ne s’agit pas du tout de réparer, mais d’avoir recours à cette alternative lorsqu’elle s’avère être la plus bénéfique. (2)
3-3- La
réparation
C’est une alternative importante avec un faible potentiel de mutilation dentaire, ainsi, elle augmente la longévité des restaurations à faible coût. (15)
Elle s’intègre parfaitement dans une phase de traitement transitoire qui permet d’établir une relation de confiance, gage du succès de nombreux traitement. Elle peut être considérée comme une solution d’usage, par exemple lors de la réparation d’un défaut ponctuel ou de la réfection de surface d’un composite. (2)
Elle est toujours l’intervention la moins mutilante et souvent la moins coûteuse. Son pronostic est difficile à déterminer, mais la longévité globale d’une restauration dépend en partie du nombre de réparation que pourra accepter cette intervention. (5)
La réparation, dont l’indication est réfléchie, et qui est correctement menée contribue à l’augmentation de la durée de vie de la dent sur l’arcade. (2)
· A minima, elle peut toujours être un acte de première intention qui sera évaluée périodiquement. La décision de réparer doit toujours être discutée sur la base des causes de l’échec que ce soit le risque carieux non maîtrisé, ou l’occlusion traumatogène… Ce traitement étiologique devrait précéder ou accompagner la thérapeutique choisie. Le choix doit être raisonné en fonction des bénéfices qu’il procure. (2)
3-4-
Attitude thérapeutique en fonction du matériau de restauration
· Restauration au composite : réparation ou remplacement.
Les problèmes majeurs de ces restaurations provenaient d’une résistance à l’usure insuffisante entraînant une perte de la forme anatomique et des contacts interproximaux avec une dégradation générale. La fracture des restaurations, la détérioration marginale, les discolorations et les défauts d’étanchéité marginale avec les caries secondaires constituent les principales causes d’échecs et de limitations de la longévité des composites. Cependant, il nous faut garder à l’esprit que la présence de lésions carieuses secondaires, souvent particulièrement difficile à diagnostiquer, est la première cause de remplacement. (2, 13, 12)
La durée de vie d’une restauration composite, bien qu’elle soit augmentée, reste inférieure à celle des amalgames, d’où un besoin accru de remplacement. Une des causes d’échec fréquemment évoquée est liée à une usure de surface ou à un problème d’étanchéité, la possibilité de remettre à neuf la surface abîmée redonne de nouvelles perspectives et ne peut que conduire à une amélioration de la longévité de nos restaurations. (2)
Des études microbiologiques ont indiqué une proportion élevée de streptocoques mutans SM au niveau des bords marginaux des restaurations composites comparées aux amalgames et verres- ionomères (VI) expliquant ainsi l’incidence élevée des caries secondaires associées aux restaurations composites directes. Egalement, les effets négatifs de la rétraction de polymérisation ont souvent été cités comme les causes d’échec les plus fréquentes des restaurations composites postérieures. (13)
Les composites micro-chargés montrent plus d’échecs liés à des fractures, surtout dans les cavités de site 2 soumises à des contraintes mécaniques importantes comparés aux composites hybrides en raison de leurs propriétés mécaniques inférieures. (13)
Le composite hybride a montré des propriétés mécaniques supérieures au composite microhybride. Par contre, les micro infiltrations sont aussi augmentées dans le composite hybride. Dans une étude réalisée par Choi. KK et coll. en 2004, le composite hybride a montré une grande sensibilité comparé au composite microhybride. (4)
Les compomères, ainsi que les matériaux « intelligents » proposés plus récemment, ont encore à faire la preuve de leur réelle bioactivité. (1)
Les situations cliniques qui entrent dans le champ d’indication de la réparation esthétique sont multiples. Les exemples les plus courant sont : (5)
o un défaut marginal peu profond sans ou avec reprise de carie. (premier cas clinique)
o
une coloration des bords
o
un défaut de teinte. (deuxième cas clinique)
o
un défaut de forme par usure, fracture locale ou imperfection
initiale
o
une surface rugueuse, terne, dépolie (troisième cas clinique)
Cependant, les limites de la réhabilitation esthétique sont posées par : (5)
o les conditions générales liées au patient : pathologie, âge, coopération, demande
o l’environnement oral : risque carieux, parafonctions
o l’organe dentaire : bilan biologique de la dent, importance du défaut
o le matériau : nature du matériau, ancienneté de l’obturation, volume de la restauration
o les possibilités techniques : accès, exigence du résultat, capacités physique et optique du matériau. (5)
Malgré les progrès dans les matériaux et les techniques des restaurations postérieures aux composites, certains problèmes persistent toujours. Il s’agit du taux de surcharge, de la destruction marginale, de la haute sensibilité de la technique opératoire, ainsi que la difficulté de restauration proximale qui nécessite parfois le recours à la technique indirecte. (7)
L’insertion adéquate du système de fines matrices sectionnées : en bague, en anneau, en cale… est fondamentale pour obtenir une bonne qualité de la restauration dans la région marginale proximale. Les relations occlusales (statique et dynamique) doivent être corrigées. Les équilibrations occlusales quand elles sont nécessaires, doivent être réalisées délicatement, à l’aide d’un miroir à fort grossissement avec une faible vitesse, à faible pression et sous
irrigation. La surface et les bords de la restauration doivent ensuite être scellés après l’ajustement occlusal. Il a été démontré également que la finition de la restauration utilisant les instruments rotatifs entraînerait des dommages des bords et des surfaces de la restauration. (7)
Par ailleurs, Schmidlin et coll. 2004 ont conclu que la performance et la longévité des restaurations adhésives sont influencées par deux facteurs importants : système adhésif utilisé et les différentes séquences de traitement. (16)
·
Restauration à l’amalgame: réparation ou
remplacement.
La réparation d’un amalgame reposait jusqu’alors sur des facteurs de rétention mécanique, un amalgame « réparateur » étant foulé à l’intérieur d’une cavité créée au détriment de l’ancienne restauration. Les problèmes de corrosion entraînés par la mise en présence de deux alliages différents, la perte de tissu sain quasi inévitable liée à la réalisation d’artifices de rétention, l’absence de renforcement des structures résiduelles conduisent à rejeter ce type de procédés et à privilégier la réparation par collage de matériaux fluides injectables : ciment verre ionomère ou composite. (2)
En présence de lésions carieuses actives, la prudence impose souvent la dépose de la restauration, car le retrait partiel de l’obturation peut constituer un obstacle au curetage de la lésion carieuse dans sa globalité. (2) (quatrième cas clinique)
Les amalgames à haute teneur en cuivre présentent des pourcentages de survie plus élevés que les amalgames conventionnels. Egalement, la taille de la cavité influence la longévité des restaurations ; les grandes restaurations amalgame entraînent plus de détériorations que les restaurations de taille moyenne ou réduite. (12)
Les caries secondaires, les fractures du corps de la restauration et des structures dentaires, les surcontours cervicaux et la détérioration marginale sont considérés comme les facteurs principaux limitant la survie des restaurations à l’amalgame. (13)
En effet, les amalgames, au contraire des systèmes composites modernes, ne permettent pas le renforcement des tissus dentaires par adhésion, ce qui entraîne la fracture des dents restaurées. Cette fracture peut survenir en présence d’un délabrement dentaire important, d’une paroi dentaire fragilisée lors de la préparation de la cavité, d’une occlusion traumatogène, d’une parafonction… (13, 2) (cinquième cas clinique)
Le choix de la réparation dépend dans tous les cas de la situation clinique :
· Problème de défaut marginal
William et coll. 2001 ont montré que :
o l’adaptation est meilleure avec les résines composites qu’avec les amalgames dans les cavités de site 2. (6)
o le pourcentage de fissuration marginale vestibulaire et linguale est significativement plus élevé dans les restaurations amalgame, à l’exception de la région cervicale, ou l’incidence de fissuration est la même pour les restaurations en amalgame et en résine composite. (6)
Il n’existe pas à ce jour de données quantitatives déterminant le seuil de détérioration marginale à partir duquel l’échec mécanique peut être prédit, le bon sens clinique conduit à considérer qu’une altération de plus de 50% du périmètre de la restauration constitue un risque important de fracture de la dent. Le remplacement de l’ensemble de la restauration est souhaitable. (2)
· Fracture de la dent et ou de la restauration.
Ce type de fracture est très fréquent dans les restaurations amalgame.
En présence de tout contexte défavorable, une réparation peut être effectuée lorsqu’elle est possible en ayant pris soin de supprimer le facteur mécanique à l’origine de fracture. (12, 2)
· Défaut dans la zone de contact interproximale.
Tout débordement ou manque cervical nécessite le remplacement de la restauration. La réparation est possible mais la situation clinique est rarement favorable au collage. (2)
· Etat de surface altéré.
En 1996, Oleinisky et coll. montrent que les praticiens remplacent moins les obturations polies, ce qui confirme que l’aspect visuel est malheureusement un facteur essentiel de qualité pour un certain nombre de confrères. Le polissage d’une obturation venant d’être réalisée est bénéfique. Le repolissage d’une obturation vieillissante quant à elle, engendre un nouveau cycle de corrosion et n’est pas forcement souhaitable. (2)
Dans une étude in vitro évaluant les restaurations défectueuses et réalisée en 2004 par Sectos et coll. le remplacement est le principal traitement de choix, particulièrement, en présence de récidives de caries, d’aspect disgracieux, de perte partielle de la restauration et de fracture dentaires. (15)
La réparation est faite pour des raisons de perte partielle de la restauration et de l’adaptation marginale. Alors que le rebasage de la surface est réservé pour régler la forme anatomique ou un faible hiatus marginal. (15)
4- Prévention et gestion des récidives carieuses
Les études épidémiologiques (Elderton R.J en 1990, Mjor.I.A en 1997, Pink. F.E en 1994) placent la récidive de carie comme raison principale de réfection ou de remplacement des restaurations. Cette récidive carieuse peut résulter d’une ou plusieurs causes : (19)
· L’éviction incomplète des tissus infectés lors du traitement lésionnel de première intention,
· Le non respect des mesures prophylactiques (contrôle de plaque, fluorures),
· La déficience de l’adaptation marginale de la restauration, en particulier cervicale,
· La fracture marginale de la restauration ou de la structure dentaire,
· La prise en considération du coût, tant biologique qu’économique, inhérent aux récidives carieuses, et des difficultés rencontrées dans les démarches diagnostiques et thérapeutiques, conduit à s’inscrire avant tout dans une véritable démarche prophylactique qui doit s’envisager à différents niveaux. La prévention des récidives de la carie est principalement paramétrée par la gestion « volontariste » des facteurs de risque de la maladie carieuse. En effet, cet aspect des choses est trop souvent négligé par les praticiens. Une enquête alimentaire et un apprentissage précis d’une technique de brossage efficace sont indispensables dans la grande majorité des cas. Dans les cas les plus sévères, des tests complémentaires sont conseillés. (19)
D’autres facteurs permettent de prévenir la maladie carieuse et se résument en : (1)
· La réalisation correcte du curetage dentinaire.
· Le respect des principes d’économie tissulaire.
· Le choix du matériau en tenant compte de sa bioactivité.
· La mise en œuvre du matériau et la qualité de l’étanchéité obtenue.
· Les contrôles réguliers des facteurs de risque et le dépistage à l’aide de clichés rétro-coronaires, des récidives éventuelles.
Au total, la prévention de la récidive de la carie n’est que très partiellement sous la dépendance du matériau utilisé. Le praticien ne doit pas se déresponsabiliser de son rôle crucial. Par ailleurs, il est impératif de contrôler la restauration et l’évolution des facteurs de risque lors des visites tous les 6 mois à 1 an. (1)
Conclusion
Toute mise en place de restauration implique la mise en place d’un programme de maintenance. La dégradation irréversible des matériaux employés et de leurs interfaces avec les tissus dentaires exige des réinterventions, celles-ci ne devraient pas être synonymes de remplacement. Le développement des techniques adhésives et l’essor des matériaux fluides injectables offrent une nouvelle alternative, la réparation, qu’il est maintenant nécessaire d’intégrer à notre pratique. Cette réparation assure une remise en état de la restauration avec un moindre coût tissulaire et peut s’inscrire dans une phase de traitement transitoire ou constituer une véritable solution d’usage. La surveillance est également une alternative dans le traitement. Cependant, la réparation et la surveillance sont deux options mal codifiées et, de ce fait, souvent négligées.
La surveillance sous-entend la mise en place d’une véritable stratégie préventive afin de contrôler les facteurs de risque individuels.
Le remplacement s’impose uniquement lorsqu’il existe des signes d’intolérance vis-à-vis de l’obturation en place. La décision est totalement soumise à la situation clinique que propose le patient, les choix thérapeutiques sont toujours multiples et l’évaluation doit être multifactorielle pour conduire à des résultats prédictibles.
Cependant, seul un processus décisionnel rigoureux, reposant sur l’analyse du rapport bénéfice / risque assure le choix thérapeutique raisonné. Quelque soit l’option thérapeutique retenue, la notion de suivi est fondamentale.
Bibliographie
