Les reconstitutions corono-radiculaires esthétiques :
Apport des tenons en fibres de quartz
Auteurs:
K. Noureddine : Chirurgien dentiste
spécialiste en prothèse fixée
A. El Yamani : Professeur Agrégée en Prothèse Fixée
J. El Bernoussi : Professeur de
l’enseignement supérieure et Chef de
Service de Prothèse Fixée
Faculté de médecine dentaire de Rabat Université
Mohammed V |
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Résumé : La reconstitution d’une dent dépulpée
est un acte fréquent dans la pratique quotidienne. Elle constitue la plupart
du temps, le préalable à la réalisation de l ‘acte prothétique. De
même l’évolution des matériaux adhésifs ainsi que des matériaux céramique, a
permis une large diffusion des restaurations céramo-céramiques. Si ce
type de restauration offre une translucidité et un bio mimétisme élevé, il
impose aux praticiens un mode de reconstitution corono-radiculaire adapté qui
devra contribuer au résultat esthétique final. – Quelles sont les exigences esthétiques d’une
reconstitution corono-radiculaire ? – Quelles sont les différentes techniques de
reconstitution corono-radiculaire esthétiques ? – Quelles sont les indications et les limites
de chaque technique ? Mots clé : céramo-céramique, tenon, esthétique. |
La restauration des dents antérieures est souvent une
tache délicate, en raison de l’importance de ces dents dans la communication et
l’esthétique.
Ainsi des restaurations tout en céramique ont été mises
au point pour imiter l’aspect des dents naturelles. Leur principal avantage, par
opposition aux restaurations céramo-métalliques, est leur capacité de
transmettre la lumière grâce à leur translucidité élevée. (2)
Lors de la restauration des dents
antérieures traitées endodontiquement, des pertes de substance étendues sont
souvent rencontrées ce qui impose la réalisation préalable d’une reconstitution
corono-radiculaire.
Placer des reconstitutions corono-radiculaires
conventionnels ou en fibres de carbone sous des restaurations céramo-céramiques
compromettrait le rendu esthétique en raison des discolorations grisâtres
qu’elles induisent aussi bien au niveau de la couronne qu’au niveau du
parodonte marginal. Cet aspect grisâtre de la gencive, peut être même observé
avec des tenons non esthétiques placés sous des couronnes céramo-métalliques.
(18)
Ce souci esthétique a mené au developement de tenons esthétiques faits à
partir des résines ou de céramiques
renforcées dans le but de réaliser des reconstitutions fixées sans structures
métalliques répondant ainsi à la fois aux exigences d’esthétique et de
biocompatibilité de la dentisterie moderne.
Cahier de
charge des reconstitutions corono-radiculaires esthétiques :
Les
reconstitutions corono-radiculaires esthétiques doivent répondre à un ensemble
d’exigences mécaniques, esthétiques, biologiques et techniques :
· Elles ne
doivent pas contribuer à affaiblir davantage la dent qui a déjà subi un
traitement endodontique. Au contraire, elles doivent permettre une
reconstitution préservant au maximum la dentine saine.
· La
couleur du tenon et du matériau de reconstitution doit répondre aux exigences
d'une dentisterie esthétique. En effet :
- La reconstitution
corono-radiculaire ne doit pas modifier la teinte de la couronne.
- La reconstitution
corono-radiculaire ne doit pas contribuer à assombrir la zone cervicale
mais au contraire, elle doit contribuer à l’éclaircir.
· La
reconstitution dans son ensemble doit avoir un module d'élasticité proche de
celui de la dentine.
· Le tenon
idéal doit permettre une adhésion véritable entre les interfaces canal dentaire-tenon-composite
de reconstitution.
· Il doit
aussi permettre une procédure clinique rapide, simple, et relativement
économique.
· Enfin,
il doit aussi être biocompatible, radio-opaque, facile à retirer si nécessaire.
Les différents types de tenons esthétiques :
Tenons en fibres :
Les tenons renforcés de fibre
peuvent se repartir en trois groupes : les tenons en fibres de carbone,
les tenons en fibres de verre et les tenons en fibres de quartz. La teneur en
fibres varie entre 35% et 65 %.Les fibres sont liées entre elles par des
résines d’époxy ou polyester.
Les tenons en fibre de carbone
précurseurs des tenons fibrés esthétiques sont apparus en 1988 (composipost
RTD). Ces tenons présentent un excellent comportement mécanique en raison de
leur module d’élasticité proche de celui de la dentine. Mais, ils ont
l’inconvénient d’être à l’origine d’une zone d’ombre grise au niveau de la
racine surtout si le parodonte est fin.
Ainsi des tenons fibrés mais
esthétiques ont été mis au point dans le but de remédier au problème d’opacité
des tenons en fibre de carbone tout en gardant leurs avantages.
· Tenon en fibres de quartz
Les tenons en
fibres de quartz sont une version esthétique des tenons en fibres de carbone.
Au départ ces tenons étaient réalisés avec des fibres de carbone recouverts de
fibres de quartz (Æstheti Posts a).
Récemment, des
tenons en fibres de quartz, sans fibres de carbone, ont été commercialisés.
(Æstheti Plus Posts a). Ils sont constitués d'une matrice en résine époxy et de
fibres de quartz parfaitement parallèles.
Ces tenons
existent en 3 diamètres. Ils offrent les mêmes propriétés mécaniques que les
tenons en carbone, par l’absorption des contraintes radiculaires.
De couleur
blanche ou transparente, ils permettent une meilleure intégration esthétique en
évitant les reflets grisâtres observés avec les tenons en fibres de carbone.
Ils sont ainsi plus adaptés aux dents antérieures.
Leur présentation
translucide permet la diffusion de la lumière et donc une photo polymérisation
à travers le tenon.
Certains tenons commercialisés
sont silanisés
à la fabrication, permettant une réelle adhésion chimique aux composites de
reconstitution coronaire et ciments résines de collage
· Tenon en fibres de verre
Les tenons en fibres de verre
sont également blancs ou transparents, leur module d’élasticité est semblable à
celui de la dentine, mais ils sont moins résistants que les tenons en fibre de
quartz.
Tenon en zircone :
Les
tenons en zircone ont été introduits par Meyeberg et coll en 1995. (16)
La zircone utilisée pour la fabrication des tenons en céramique, est le
polycristal tetragonal de Zirconium (ZrO2-TZP) possédant à la fois une grande
résistance à la flexion et une apparence esthétique optimale.
Le TZP n’est pas corrodable, il
supporte des changements extrêmes de température ce qui est un avantage pour la
pressé d’une céramique (cosmo Empress) à haute température au laboratoire.
Ces tenons sont commercialisés
dans des coffrets spéciaux contenant des forets, des tenons pour empreinte et
des tenons en zircone d’un diamètre allant de 1,3 à
Propriétés
comparées :
· Mécaniques :
Selon l’étude de Monticelli
(2004), évaluant la résistance à la fracture de dents traitées par différents
types de tenons : titane, fibre de quartz, fibre de verre et zircone. Les
tenons en fibres de quartz présentent la résistance à la fracture la plus
élevée. Des fractures qualifiées de catastrophiques ont par ailleurs été
observées avec les tenons en zircone et en titane. (17)
Les
tenons en zircone sont très rigides et n’absorbent nullement les contraintes
transmises. D’autre part leur diamètre plus important que celui des tenons en
fibre de quartz impose une mutilation supplémentaire lors du forage qui doit
être compatible avec le diamètre de la racine.
On peut conclure qu’avec les
tenons en fibre de quartz le risque de fracture de la dent est mineur. (13)
Cependant, il existe de grandes
variations de comportement mécanique entre les différents tenons en fibre de
quartz commercialisés en réponse au test de résistance à la fatigue). Cette
différence de comportement mécanique reflète des variations dans les processus
de fabrication. (8)
·
Esthétiques :
La transmission de la lumière des
tenons en zircone est légèrement supérieure à celle des tenons en fibre de
quartz ou de verre. Cependant, l’ensemble de ces tenons permet d’améliorer
l’esthétique au niveau de la région cervicale en évitant toute zone d’ombres
radiculaires. (11)
· Attitude au collage
La liaison chimique entre résine
(BIS-GMA) et tenon en zircone est difficile à obtenir. L’adhésion avec ces
tenons doit se fonder sur la macro rétentions seulement. (10-6)
Par ailleurs, plusieurs études
sur l'adhérence des tenons fibrés à la dentine radiculaire utilisant
différentes techniques de collage et différents matériaux de reconstitutions
démontrent une excellente adhésion entre le composite et les tenons à base de
fibre .(8-12-15)
Une amélioration de l’adhésion à
ces derniers peut être apporté par l’application d’un agent silanique. (3)
La polymérisation de l’adhésif
avant la mise en place du tenon assure une meilleure résistance que la
polymérisation simultanée adhésive et composite de collage même pour les tenons
translucides. (9)
· Techniques :
Les tenons en zircone présentent
des diamètres importants et imposent un forage calibré du canal non respectueux
de la morphologie radiculaire. Les tenons en quartz bien qu’ils soient fournis
avec un forêt calibré pour chaque diamètre, ils peuvent être utilisés avec un
forage calibré ou anatomique. D’autre part, leur diamètre est beaucoup moins
important et induit ainsi moins de mutilation lors du forage.
Enfin, la dépose des tenons en
zircone est délicate alors que les tenons fibrés sont généralement faciles à
retirer en cas de reintervention.
|
|
Tenons
en fibres de quartz ou fibres de verre |
Tenons en zircone |
|
Absorption
des contraintes |
++ |
-- |
|
Esthétiques |
++ |
+++ |
|
Adhésion |
++ |
- |
|
Mise
en œuvre |
- |
-- |
|
Temps |
Même
séance |
Etapes
de laboratoire |
|
Type
de forage |
Anatomique
ou calibré |
calibré |
|
Réintervention |
+ |
-- |
Une synthèse des propriétés comparées des deux types de
tenons : fibres de quartz et zircone est représenté dans le tableau 1.
Parmi les tenons utilisés dans le cadre de
reconstitutions corono-radiculaires esthétiques, les tenons en fibres de quartz
ou de verre offrent un meilleur compromis entre qualités esthétiques,
mécaniques et attitude au collage. La résistance mécanique plus faible des
tenons en fibres de verre comparée à
celle des fibres de quartz nous fait opter pour ces derniers comme tenons de
choix dans les reconstitutions corono-radiculaires esthétiques.
Les tenons en quartz sont
généralement associés à des reconstitutions coronaires aux composites.
Cependant certains systèmes céramo-céramiques proposent de claveter ces tenons
à travers un moignon entièrement en céramique. Ce dernier mode de
reconstitution s’il présente l’avantage de bonne qualité optique, il impose une
mutilation supplémentaire notamment au niveau du cône d’entrée ; Par
ailleurs la multiplication des interfaces ainsi que la qualité de liaison
céramique-tenon constituent les points faibles de ce mode de reconstitution.
Indications et contre
indications :
La réalisation d’une reconstitution aux composites avec
un tenon en fibres de quartz est subordonné de certaines conditions
cliniques :
- des limites
cervicales supra gingivales;
- la qualité des pans dentinaires
résiduels doit être suffisante pour optimiser l'adhésion et la résistance aux
contraintes du composite de reconstitution ;
- le volume coronaire doit permettre une
épaisseur suffisante du matériau autour du tenon pour supporter les différentes
contraintes .
Les contre-indications découlent des impératifs
précédents :
- si plus de deux parois coronaires sont détruites;
- si la limite cervicale est sous ou
juxta-gingivale ;
Nous allons décrire par la suite le protocole de
réalisation d’une reconstitution corono-radiculaire aux composites et aux fibres
de quartz.
Protocole d’une RCR composite avec
tenon en fibres de quartz:
Préparation corono-périphérique : (Figure 1)
La préparation corono-périphérique doit
être réalisée pour permettre une meilleure visualisation de l'axe de la dent et
également une évaluation des épaisseurs dentaires subsistantes. Il faudra
veiller à maintenir un collier dentinaire périphérique de 2mm, ce dernier
augmente la résistance de rupture de la reconstitution corono-radiculaire. (2)
Préparation du logement canalaire : (Figure 2)
Le passage d'une série de forets Gates
et Largo élimine l'essentiel du matériau d'obturation endodontique et prépare
une ébauche du logement canalaire .La longueur du logement doit être adaptée à
la dent considérée, tout en tenant compte de la rétention supplémentaire
apportée par le collage de la reconstitution permettant de réduire sa
profondeur dans les limites inférieures aux deux tiers radiculaires préconisés
pour les tenons métalliques.
Essayage du tenon:
Le tenon en fibres de quartz est essayé
dans le canal, il doit flotter à l'intérieur du logement canalaire. (16)
Il est sectionné à la longueur requise
pour que son extrémité occlusale soit située sous le sommet du moignon reconstitué. (Figure 3)
Une clé en silicone issue des prothèse
provisoire permet de guider le positionnement du tenon de façon à aménager une
épaisseur suffisante du composite de reconstitution autour de son extrémité. (Figure 4)
Collage du tenon
Le tenon est d’abord nettoyé avec une
solution alcoolisée. Nous utiliserons un système adhésif à trois composantes
qui assure une meilleure liaison que les systèmes mono-flacon. (7) La pose d'un
champ opératoire étanche peut être rendu délicat en raison du délabrement
coronaire. L’utilisation de rouleaux salivaires et d’un écarteur permet une
isolation satisfaisante au niveau maxillaire.
- Mordançage au gel d'acide
phosphorique à 32 % des parois endo-canalaires et coronaires pendant
15 à 30 secondes . (Figure 5)
· Rinçage
prolongé des parois. (Figure 6)
· Élimination
des excès d'eau à la seringue à air puis au cône en papier.(Figure 7)
· Enduction
des parois cavitaires avec le primaire à l’aide de
« micro-brush » (Figure 8)
· Élimination
des excès à la seringue à air.
· Mise en
place d’adhésif photopolymérisable sur le tenon et photo polymerisation en
dehors de la cavité buccale.
· Enduction
de l'ensemble des surfaces dentinaires d'adhésif chémopolymérisable (3). (Figure 9)
· Le
composite de collage doit être chémo-polymérisable ou bi-polymérisant (dual) à
faible rétraction. Il est injecté dans le canal, à l’aide d’une seringue ou
d’un lentulo, afin d’éviter l’inclusion de bulles d’air. Le tenon sera inséré
et maintenu en place, par pression digitale pendant toute la durée de
photo-polymérisation . (Figure 10-11)
Reconstitution coronaire : (Figure 12a, 12b)
Pour le procédé de reconstitution du
moignon, une grande variété de résines composites sont disponibles au clinicien, des
condensables aux microhybrides aux composites fluides. (17) Les composites
fluides ont montré de meilleurs résultats que l’ensemble des composites de
reconstitution du moignon commercialisés (Monticelli et autres).
un composite chémopolymérisable ou
bipolymérisant (Dual) est mis au niveau du moule de reconstitution et placé sur
le moignon.
Après prise complète du matériau, le
moule est alors retiré et la préparation de l'ensemble en tant que support
prothétique est réalisée au cours de la même séance clinique.
En dernier lieu, le collage d’une
couronne céramo-céramique viendra finaliser le résultat esthétique. ( figures 13-14-15-16-17)
.
L’absence de toute structure métallique
assure une parfaite intégration aussi bien esthétique que biologique. (Figure18)
CONCLUSION
Les qualités
esthétiques des reconstitutions corono-radiculaires sont devenues
déterminantes avec le développement des nouvelles restaurations tout en
céramique.
Par ailleurs beaucoup d’auteurs ont signalé la nécessité
d’utiliser des tenons avec des propriétés biomécaniques semblables à celles de
la dentine. (1) Parmi les tenons utilisés actuellement seuls les tenons fibrés
présentent cette propriété. (15) La rigidité élevée des tenons en céramique
constitue un danger potentiel de fracture radiculaire en insérant une structure
d'une rigidité beaucoup plus élevée.
L'emploi des tenons en fibres de quartz et de résine
composite pour les reconstitutions corono-radiculaires est synonyme de
meilleurs qualités esthétiques et
biomécaniques de la reconstitution, d'une absence de corrosion et du respect de
l'intégrité tissulaire des structures dentaires résiduelles. (5)
Cependant, il convient d'en bien poser l'indication et de
respecter le protocole opératoire, c'est à ces conditions que la pérennité de
ces restaurations peut être assurée.
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2005 ;vol26 :296-302
|
Summary: The reconstitution of a
pulped tooth is a daily act of clinical practice. Il constitutes most of the
time, the precondition to the realization of prosthetic act. In the same way the
evolution of adhesive materials as well as materials ceramics, allowed a
broad diffusion of the restorations very out of the ceramics. If this type of restoration
offers a translucidity and a raised biomimetism, it imposes to the experts a
corono-radicular mode of reconstitution adapted which will have to contribute
to the final aesthetic result. - Which are the
aesthetic requirements of a corono-radicular reconstitution? - Which are the
various techniques of corono-radicular
reconstitution aesthetic? - Which are the
indications and the limits of each technique? Key words: All ceramic, post, esthetics. |
ICONOGRAPHIE
Figure 1 : Cas initial : la présence, après
préparation, de trois parois
résiduelles et d’une limite supra-gingivale est favorable à la réalisation
d’une reconstitution corono-radiculaire en composite et tenon en fibres de
quartz
Figure 2 : Forage
canalaire avec les forets Gâtes et Largo en respectant l’anatomie du
canal.
Figure 3 : Essayage
du tenon sectionné en dehors de la cavité buccale en tenant compte de
l’occlusion.
Figure 4 : Contrôle à l’aide d’une clé en silicone issue de la
prothèse provisoire du centrage de l’axe du tenon.
Figure 5 :
Mordançage à l’acide ortho phosphorique.
Figure 6 : Rinçage du canal.
Figure 8 :
Application de l’adhésif dual au niveau du canal.
Figure 10 : Insertion
du tenon. Une couche d’adhésif a été préalablement photopolymériser au
niveau de sa surface en dehors de la cavité buccal.
Figure 9 : Injection
du composite de collage avec un lentulo.
Figure 12 a : Reconstitution du moignon au composite et
préparation définitive en vue vestibulaire,
Figure 11 : Prise complète du composite de collage.
