La thérapeutique orthodontique de la classe III

squelettique chez l’adulte jeune:

présentation d’un cas clinique

Auteurs : K. LAHLOU Professeur Assistant, service d’ODF E. AALLOULA Professeur d’enseignement supérieur, Chef du service d’ODF. Faculté de médecine dentaire de Rabat. Université Mohammed V Suissi

Résumé :

Les auteurs présentent un cas de classe III squelettique chez un adulte jeune présentant une formule dentaire incomplète et un problème au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire

L’orthodontie de l’adulte présente plusieurs particularités. L’abord psychologique du patient est particulier, le diagnostic se doit d’être le plus complet possible et englober un examen minutieux du parodonte et des articulations temporo-mandibulaires. De plus, fréquemment la biomécanique se trouve compliquée de part l’absence de dents piliers et l’insuffisance des dents d’ancrage.

Le cas clinique présenté est celui d’une jeune adulte dont la thérapeutique orthodontique est compliquée, comme cela est le cas de bon nombre de cas d’adultes, par une formule dentaire incomplète, des restaurations de mauvaise qualité ainsi que par des problèmes d’ATM.

La classe III squelettique

La classe III squelettique est un décalage des bases squelettiques maxillaire et mandibulaire. Elle peut se manifester soit par une prognathie mandibulaire, soit par une rétrognathie maxillaire soit les deux en même temps(1). Céphalométriquement, la classe III correspond à un ANB de Riedel inférieur à 0° ou à un AoBo inférieur à -2 mm.

Au problème antéro-postérieur peut se surajouter soit un déficit de hauteur de la face, on est alors dans un cas d’hypodivergence, soit un excès de hauteur on parle alors d’hyperdivergence (3).

A l’intérieur de ce schéma squelettique, les dents se positionnent généralement, sans que ceci ne soit la règle absolue, dans un schéma de classe III d’Angle.

Le traitement des classes III va être soit (4):

1) Orthopédique : en âge de croissance par l’utilisation de différents moyens dont le masque de Delaire en cas de déficit du maxillaire, ou alors de fronde mentonnière si on est face à une prognathie mandibulaire.

2) Othodontique : chez le sujet jeune ou adulte de manière à éviter tout risque de récidive liée à un reliquat de croissance mandibulaire.

La thérapeutique orthodontique s’adresse à des dysmorphoses modérées dans le sens antéro-postérieur et à des sujets présentant une croissance verticale normale.

Dans ce cas, l’objectif de la thérapeutique orthodontique sera de réaliser une compensation dento-alvéolaire au décalage sagittal et de corriger les déficits intra-arcade et ainsi que les rapports inter-arcades. L’orthodontie est indiquée quand le décalage des bases n’est pas important et que les incisives supérieure et inférieure ne compensent pas le décalage sagittal, si cela est le cas, les possibilités thérapeutiques orthodontiques seront limitées.

Rappelons que les compensations de classe III au niveau des incisives sont une position trop vestibulée de l’incisive supérieure et une position lingualée de l’inférieure.

Le traitement orthodontique pourra être mené à bien :

o Par la réalisation de compensations alvéolaires

o Par l’augmentation du sens vertical

o Par la rétraction du bloc antéro-inférieur pour rattraper la clé antérieure.

La finalité du traitement sera l’obtention d’un guidage antérieur efficient, de positionner correctement l’incisive inférieure à l’intérieur de la symphyse et de corriger comme pour toute thérapeutique orthodontique les problèmes intra et inter-arcade en respectant l’esthétique du patient.

3) Ortho-chirurgical : chez le sujet adulte hors croissance chez lequel existent des doléances esthétiques, un décalage osseux et occlusal, des problèmes dentaires ou parodontaux ne permettant pas une prise en charge orthodontique.

Cas Clinique

M^elle B.S. est une jeune patiente, 27 ans en bon état de santé général, se présente au service d’Orthopédie Dento-Faciale du Centre de Consultations et de Traitements Dentaires de Rabat.

Elle consulte pour le désagrément esthétique que lui causent ses malpositions dentaires.

Diagnostic

· L’examen de face montre des étages faciaux égaux avec une légère déviation du menton côté gauche, les lèvres sont jointives au repos. (photo 1)

· De profil, on note un léger affaissement de l’étage moyen, un angle naso-labial fermé, la lèvre inférieure est en prochéilie (photo 2)

• Le sourire de la patiente ne découvre pas de gencive et met en évidence la 13 en position ectopique (photo 3)

· L’examen endobuccal révèle: une bonne hygiène, un parodonte fin, l’absence de 24 et 26 extraites pour cause endodontique, une restauration occluso-distale de grande étendue et de mauvaise qualité sur 16 et une obturation provisoire au niveau du sillon vestibulaire de 36.

· Les relations occlusales en OIM sont :

Dans le sens antéro-postérieur :

- une classe III canine droite de 3 mm et une classe I molaire (photo 4)

- une classe III canine de 4 mm et des rapports de classe III entre 27 et 36, (photo5)

- un overjet à 1mm au niveau de 11 et 21, de -2 au niveau des 12 et 22

Dans le sens vertical :

- un overbite de 1 mm

Dans le sens transversal:

- déviation de la médiane incisive du bas d’1 mm due à l’encombrement dentaire (position vestibulée de la 41) (photo 6)

• L’examen fonctionnel révèle un trajet d’ouverture fermeture non rectiligne avec un claquement en début de chemin d’ouverture et en fin de chemin de fermeture du côté gauche. L’examen occlusodontique (2) a conduit au diagnostic d’une luxation méniscale réductible côté gauche probablement due à l’insuffisance du guidage antérieur ainsi qu’à un certain degré de laxité ligamentaire. La patiente ne présentant pas de douleurs articulaire ou musculaire, l’avis occlusodontique a été en faveur du démarrage du traitement orthodontique en ayant à l’esprit de ne pas causer par la thérapeutique orthodontique une quelconque perturbation du schéma articulaire existant.

· L’orthopantomogramme montre une obturation canalaire sur 16, la présence des dents de sagesse avec 38 et 48 enclavées, des restaurations à l’amalgame sur 17, 27 et 36. L’image des ATM apparaît symétrique avec toutefois un léger pincement articulaire côté gauche traduisant le déplacement antérieur du ménisque (photo 7)

· La téléradiographie de profil révèle une classe III (AoBo= -4) mésodivergente avec une proalvéolie et une procheilie inférieure. (photo 8, 9)

Analyse céphalométrique de Steiner

SNA	(angle)	82°	84°
SNB	(angle)	80°	83°
ANB	(angle)	2°	1°
SND	(angle)	76° or 77°	79°
1/ to NA	(mm)	4	5
1/ to NA	(angle)	22°	17°
/1 to NB	(angle)	25°	32°
Po to NB	(mm)		-1
Po & /1 to NB	(Difference)		6
1/ to /1	(angle)	131°	125°
Occ to SN	(angle)	14°	13°
GoGn to SN	(angle)	32°	30°
SL	(mm)	51	57
SE	(mm)	22	15
AoBo	(mm)	0	- 4

Bilan de l’espace

+ -

Discrepency		7 mm
Expansion		0
Curve of spee		1
Relocation /1		8
Relocation /6		0
Intermaxillary		0
Extraction	16
		16
Total net	0	0

Résumé diagnostique :

- classe III squelettique mésodivergente

- DDM

- luxation méniscale réductible gauche

Objectifs du traitement

- corriger la DDM

- ne pas aggraver l’état de l’ATM et ce en évitant toute compression qui serait due à l’utilisation de TIM de classe III ou de forces directionnelles, les rétractions canine et incisive se feront successivement après avoir placé un arc lingual et avoir bagué les 7 inférieures car le cas est un cas de maximum d’ancrage. La rétraction canine sera réalisée par des tractions intra-maxillaires par des chaînettes alastiques très peu tendues.

- rétablir un guidage antérieur

- obtenir une classe I canine et molaire

Plan de traitement

- Extraction de : 34, 44, 14, les extractions mandibulaires vont permettre de corriger la DDM, l’extraction de la 14 de récupérer le rapport de classe I canine

- Maximum d’ancrage mandibulaire : arc lingual, baguage des dents postérieures. Au niveau de la 16, l’ancrage doit être également maximal pour garder le rapport de classeI.

- Perte d’ancrage au niveau de la 27 pour récupérer la classe I molaire

- Contention : 3-3 collé

- Extraction des dents de sagesse inférieures enclavées

- Restauration prothétique de la 16

Résultats de fin de traitement

- Les documents de fin de traitement montrent que les objectifs esthétiques et occlusaux du traitement ont été atteints. photo 10, 11, 12, 13, 14, 15

- Concernant l’état de l’ATM : les claquements articulaires ont diminué de fréquence sans que notre patiente ne présente de douleurs ni de limitations d’amplitude de mouvement. Notre objectif de rétablissement d’un bon guidage antérieur sans interférences postérieures ainsi que l’obtention d’une cinématique mandibulaire correcte a été atteint.

- La 16 a été couronnée

- Du retard a été pris pour l’extraction des dents de sagesse inférieures (photo 16)

Valeurs céphalométriques de fin de traitement :

SNA	82°	84°	83°
SNB	80°	83°	80°
ANB	2°	1°	3°
AoBo	0 mm	- 4	0
SND	78°	79°	77
I/ to NA	4 mm	5	3
I/ to NA	22°	17°	22°
/i to NB	4 mm	7	4
/i to NB	25°	32°	23°
Pog to NB		-1	0
I/ to /i	131°	125°	133°
Occl to SN	14°	13°	12°
GoGn to SN	32°	30°	30°
SL	51 mm	57	54
SE	22mm	15	15

- Les téléradiographies de début et de fin de traitement (photo 17) ont permis de réaliser les superpositions générale et locales maxillaire et mandibulaire. Les superpositions montrent un bon contrôle du sens vertical, et une perte d’ancrage mandibulaire malgré la légèreté des forces mises en œuvre. (photos 19, 20, 21)

La comparaison des valeurs céphalométriques montrent une amélioration de l’angle interincisif (125°/133°), un repositionnement incisif inférieur (7mm/ 32° à 4mm/23°) et un bon contrôle du sens vertical, le GoGn/SN est resté stable à 30° (photo 18).

- Au cours du traitement orthodontique, la principale difficulté rencontrée a été le contrôle antérieur de la denture, réalisé par le port d’élastiques verticaux antérieurs.

Conclusion

Gérer un cas d’adulte nécessite, en plus d’un diagnostic précis, la gestion d’éléments dentaires, parodontaux ou articulaires pouvant être défaillants. L’orthodontiste se doit de rétablir esthétique et fonctions dans le respect de l’intégrité de ces systèmes.

Documents de début de traitement Mars 2003:

Photo 1 : vue de face Photo 2 : vue de profil Photo 3 : sourire

Photo 4 : vue endobuccale de face Photo 5 : vue latérale droite

Photo 6 : vue latérale gauche

Examens radiologiques de début de traitement :

Photo 7 : panoramique de début de traitement

Photo 8 : téléradiographie de profil de début de traitement

Photo 9 : tracé céphalométrique de Steiner

Documents de fin de traitement Mai 2006 :

Photo 10 : vue de face Photo 11 : vue de profil Photo 12 : sourire

Photo 13 : vue endobuccale de face Photo 14 : vue latérale droite

Photo 15: vue latérale gauche

Examens radiologiques de fin de traitement :

Photo 16 : panoramique de fin de traitement

Photo 17 : téléradiographie de profil de fin de traitement

Photo 18 : tracé céphalométrique de fin de traitement

Photo 19 : Superposition générale sur SN, S enregistré

Photo 20 : Superposition locale maxillaire sur le plan bispinal, ENA enregistrée

Photo 21 : Superposition locale mandibulaire sur GoGn, corticale interne de la symphyse mandibulaire enregistrée

Bibliographie :

1- Bassigny F.

Manuel d'orthopédie dento-faciale.

Paris, Masson, 1992.

2- DEBLOCK L.

Syndrome temporo-mandibulaire et traitements d’orthopédie dento-faciale.

La feuille d’ortho, n°2, Avril 2001

3- LEJOYEUX E.

L'analyse orthodontique

Encycl. Méd. Chir. (Paris, France), Odontologie, 23455E20, 7-1987, 12p.

4- VESSE M.

Classes III squelettiques.

Encycl. Méd. Chir. ( Elsevier, Paris), Odontologie/Stomatologie, 23-472-G-10, 1999, 18p.

Summary :

The authors show a case report of a young adult patient who present class III squeletal relationship with missing tooth and temporo-mandibular disorders.