SANTE PARODONTALE ET SEQUENCES
THERAPEUTIQUES
EN
PROTHESE FIXEE
Health parodontale and
therapeutic
sequences in fixed prosthesis
|
Auteurs: H. SOUALHI : Spécialiste en prothèse
fixe
A. El YAMANI : Professeur Agrégé en
Prothèse Fixée
K. NOUREDDINE : Professeur Assistant en
prothèse fixée
R. El OOUALI : Spécialiste en prothèse
fixée
J. EL BERNOUSSI : Professeur de l’enseignement supérieur et chef de service de prothèse fixée |
|
RESUME :
Le
succès d'une prothèse conjointe ne dépend pas seulement des impératifs
mécaniques et esthétiques, mais aussi parodontaux . L'intégration
parodontale se traduit par une stabilité du parodonte autour de l'artifice
prothétique. Cette stabilité dépend à
la fois de l'importance des traumatismes en
rapport avec l’acte prothétique et les structures parodontales
existantes. D'où
l'importance d'une évaluation parodontale préalable ainsi qu'une démarche
clinique rigoureuse lors de chaque étape de la réalisation prothétique Mots clés :
examen parodontal pré-prothétique, rétraction gingivale, limite cervicale,
joint de scellement |
Le succès de toutes restaurations
prothétiques dépend en grande partie du maintien de la santé parodontale. En
effet, ces restaurations sont soumises à des impératifs mécaniques qui ne
doivent pas aller à l'encontre des impératifs biologiques.
Le but de ce travail est de mettre en
évidence l'importance de l'évaluation parodontale préalable, ce qui permet de
poser l'indication ou non d'un traitement parodontal pré-prothétique. Ce
travail insiste également sur la nécessité d’une démarche clinique rigoureuse lors
de chaque étape de la réalisation prothétique respectant le parodonte :
préparation, empreinte, accès aux limites cervicales, prothèses provisoires et
scellement.
EVALUATION PARODONTALE
L'évaluation de la santé parodontale
est un préalable .Elle ne consiste pas uniquement à déterminer si le parodonte
est sain ou malade , mais aussi s'il est apte à résister aux agressions lors
des différentes étapes prothétiques .( 16)
HYGIENE
L'hygiène orale doit être évaluée
lors de l'examen initial, enseignée et vérifiée
au cours des différentes phases thérapeutiques.
Le pronostic à long terme de tous
traitements prothétiques est directement
lié à la qualité du contrôle de
la plaque. Ainsi toute prothèse sera
contre indiquée si le contrôle de la plaque s'avère insuffisant.
ETAT PARODONTALE
- Evaluation de la santé parodontale
L'évaluation de la santé parodontale repose sur l’appréciation
des tissus mous superficiels et l’examen du parodonte profond et sur la radiographie.
Le sondage permet de mettre en évidence deux éléments : La profondeur du sulcus
et le saignement. (figure 1)
La mise en évidence de pathologie
impose un traitement parodontal avant toute thérapeutique
prothétique.( 11,8)
Sur un parodonte sain ou assaini, une
évaluation parodontale pré-prothétique spécifique est obligatoire. Elle va
s’intéresser à l’appréciation de l’espace biologique et à l’évaluation du
parodonte superficiel des dents piliers.
- Appréciation de l'espace biologique
Défini par GARGUILO(5),
l'espace biologique est constitué par la zone d'attache des tissus gingivaux à
la surface radiculaire (attache épitélio-conjonctive), sa hauteur moyenne est
de
Toute atteinte de cet
espace initie une réponse
inflammatoire qui se traduit par une résorption osseuse qui peut être à
l'origine de la formation d'une poche parodontale ou d'une récession gingivale.
Ainsi, toute violation de cet espace doit être prévenue au préalable par
élongation coronaire (chirurgicale ou égression orthodontique). (figure 3)
- Evaluation du parodonte superficiel
Il faut au préalable différencier
entre gencive kératinisée et gencive attachée. La gencive kératinisée s'étend de la
ligne de jonction mucco-gingivale
au rebord marginal de la gencive, alors
que la gencive attachée est la portion de la gencive kératinisée supportée par
l'os alvéolaire et s'étend de la ligne mucco-gingivale jusqu'au niveau du
sillon gingival libre.
Hauteur de la G.A
Sur les dents naturelles en absence
de plaque, la gencive attachée ne semble pas jouer un rôle dans le maintien de
la santé parodontale si le contrôle de la plaque est parfait. Cependant lors de
tout traitement prothétique les différentes manœuvres d'élaboration prothétique
et la présence d'un éventuel joint dento-prothétique intrasulculaire
constituent des facteurs d'agression
parodontale. Ainsi Maynard et Wilson ( 17) proposent une hauteur de la
gencive kératinisée de
L’évaluation de la hauteur de gencive
attachée peut se faire directement à
l’aide d’une sonde parodontale ou par la technique du rouleau (Figure 4 a, b)
Epaisseur de
L'épaisseur de la gencive est
également un facteur important à
considérer, la gencive marginale doit être assez épaisse pour empêcher la vue de la sonde à travers
les tissus (figure
5). Elle
a comme avantage de mieux résister aux
manœuvres prothétiques et de masquer l'inflammation sub-clinique existant généralement en regard du joint
dento-prothétique intrasulculaire ( 12,18)
A l’issu de l’examen parodontal,
peuvent être définies trois situations (14) :
-
situation parodontale d'emblée positive qui se caractérise
par :
·
un sulcus peu profond (0,5 à 1 mm)
·
un épithélium jonctionnel résistant au sondage
·
une gencive attachée
épaisse possédant une hauteur suffisante (supérieure à 3)
Elle correspond à un parodonte épais
et peu festonné où toute restauration prothétique ne semble pas compromettre la
stabilité parodontale
-
situation d'emblée négative: le parodonte apparaît mince et
festonné et l’examen clinique révèle :
·
un sulcus profond ( au moins 2 mm)
·
une gencive adhérente très fine
·
une gencive attachée
de très faible hauteur ou absente
Pour ce type de parodonte, toute restauration prothétique nécessitera d’une
préparation parodontale pré-prothétique ainsi que l’adoption de certaines
précautions au cours des différents temps prothétiques.
-
situation intermédiaire qui correspond à :
·
un sulcus de profondeur
modérée (1 à 1,5 mm)
·
un épithélium joncti onnel
résistant au sondage
·
une gencive attachée
de hauteur limitée (inférieure à 3 mm) et fine.
Ce type de parodonte doit bénéficier
de manœuvres délicates et peu traumatisantes au cours de l’élaboration
prothétique car il risque d’entraîner des récessions. Il est judicieux de faire
une préparation parodontale pré-prothétique afin de recréer un environnement
parodontal plus favorable.
PREPARATION DENTAIRE
La préparation des dents piliers en
prothèse fixée répond à plusieurs principes généraux:
-
Economiser les tissus
dentino-pulpaires ;
-
Préparer des formes qui assurent rétention et stabilisation
de la prothèse assurant ainsi sa pérennité
-
Permettre un bon travail au laboratoire ;
-
Etablir des lignes de finition précises, respectueuses de la
santé parodontale et compatibles avec les impératifs esthétiques.
Ce dernier point est en relation
directe avec la stabilité parodontale. La ligne de finition peut avoir ainsi
différentes formes et situations.
Formes des
lignes de finition :
Différentes formes de lignes de finition ont été proposées,
chacune présente des avantages et des inconvénients. La forme choisie doit
assurer la continuité de la limite, tout en procurant au laboratoire une
excellente lisibilité, ce qui permet d'optimiser la précision du joint
dento-prothétique ( 11, 16). Deux formes
permettent d'atteindre ces objectifs: (figure
6)
-
le congé, indiqué pour les coiffes métalliques et céramo-métalliques
-
l'épaulement à angle interne arrondi, réservé surtout pour
les coiffes en céramiques
Situation des la lignes
de finition :
D’un point de vue parodontal, la meilleure
localisation des limites prothétiques est supra-gingival. . Cette limite
présente l’avantage de faciliter la réalisation prothétique et de diminuer l'agression parodontale. Elle est
indiquée dans les secteurs postérieurs où les impératifs esthétiques sont
moins exigeants en présence de piliers de hauteur suffisante, et dans les
secteurs antérieurs sur des dents non colorées en présence de restaurations à
base de matériaux biocompatibles et mimétiques (colles et céramiques). (figure 7)
A l’inverse, les limites
juxta-gingivales ou intra-sulculaires sont une nécessité pour répondre aux
impératifs prophylactique, mécanique et surtout esthétique. (figure 8)
Ces limites
intra-sulculaires ne
doivent pas empiéter sur l'espace biologique. Ainsi il convient d'éviter la
partie apicale du sulcus pour ne pas risquer de léser l'attache épithéliale (
12,17), seule la partie coronaire de ce sillon est exploitable .
Il en ressort qu'il ne faut pas
placer nos limites cervicales à
plus de 0.5 à
Cependant, même les mains d'experts
peuvent avoir des difficultés à contrôler cet enfoncement, ce qui nécessite de
prendre certaines mesures de précaution
lors de la préparation pour minimiser toute irritation. Pour cela, la chronologie de la préparation doit comporter successivement
deux étapes essentielles (11,13): (figure 9)
-
réduction périphérique des différentes faces pour aménager
aux matériaux l'épaisseur nécessaire à leurs exigences mécanique et esthétique. Cette préparation se
fera avec des limites supra-gingivales
-
mise en place d'un fil de rétraction fin dans le sulcus et finition des limites cervicales
intra-sulculaires. Il s'agit d'un fil tressé, fin, non imprégné, donc sans
risque d'irritation chimique et qui permettra une déflexion de la gencive et
une préparation de nos limites sous contrôle visuel et minimisera ainsi toute agression
des tissus marginaux. Dragoo et Williams (4) ont mit en évidence
l'aspect non offensive de ce procédé vis à vis de l'attache
epithélio-conjonctive.
EMPREINTE ET RETRACTION GINGIVALE
Le choix d’une technique d'empreinte
ne peut être dissocié de la réflexion
parodontale (figure 10) ,
du fait qu'elle peut constituer un facteur d'agression directe et que tous les défauts liés à
l'empreinte auront des répercussions néfastes sur le parodonte.( 10,16)
En cas de limite supra-gingivale, il
n'y a pas d'incidence particulière sur le choix de la technique d'empreinte.
Cependant, lors de limite intra-sulculaire et juxta-gingivale ,
l'enregistrement de la ligne de finition nécessite une ouverture préalable du
sulcus à l'aide de différentes techniques de rétraction gingivale.
Si toutes les méthodes apparaissent
potentiellement dangereuses pour le parodonte, les méthodes chirurgicales
présentent les plus grands risques de dommages irréversibles et de récessions
gingivales (2). Leur indication doit être réservée à des parodontes favorables
et résistants.
Par contre les techniques
chimio-mécanique réduisent les risques de dommages irréversibles et permettent
de respecter au maximum l'intégrité
parodontale. La technique de choix fait appel à une déflexion par deux
cordonnets; le premier fil non imprégné
est laissé au fond du sulcus lors de l'empreinte alors que le second imprégné est retiré juste avant.( 2,11,12 ) .
Quant au produit d'imprégnation, le
chlorure d'aluminium et de potassium, le sulfate de potassium n'induisent pas
de réactions parodontales irréversibles à condition de les utiliser à une
concentration adéquate et que la durée d'application n'excède pas 10 à 15 mn (
7).
Récemment on a vu l'apparition d'une
nouvelle technique de rétraction gingivale. Il s'agit de l'ExpasylR, pâte de consistance
épaisse injectée dans le sulcus qui
permet d'assurer une déflexion latérale de la gencive marginale associée à un effet hémostatique. Ce procédé
présente comme avantage un respect optimal du système d'attache. Il est surtout indiqué en cas de parodonte fin
ou fragile.( 1,9).
Pour les techniques d’empreinte, elles sont
directement liées au type d’éviction gingivale, elle même liée à la situation clinique (2).
-
La wach technique est une méthode compressive qui
permet l’enregistrement des limites fortement sous gingivales . Elle est
indiquée en présence de parodonte favorable.
-
Le double mélange assure une compression moins importante. Il
est de ce fait moins traumatisant pour le parodonte et permet d’enregistrer des
limites cervicales en situation sous-gingivale normale (0,3-
PROTHESE PROVISOIRE
Si toutes les autres étapes sont
brèves, la prothèse provisoire est appelée à demeurer en bouche quelques
semaines à quelques mois, ainsi toute
adaptation incorrecte peut induire une
inflammation et être à l'origine d'agression parodontale. (6,16)
Quelque soit la technique utilisée,
la prothèse provisoire doit permettre
d'obtenir un joint cervical aussi net que précis avec des embrasures
suffisamment ouvertes ,des points de contacts corrects et des formes de
contours correctes et bien polies. Pour ces raisons la réalisation de prothèse
provisoire en résine cuite est fortement recommandée.
Vis à vis du parodonte, la provisoire
va assurer plusieurs rôles: (figure 11)
-
maintenir la gencive
marginale dans une position physiologique après la préparation
-
faciliter la cicatrisation des tissus parodontaux autour des
dents préparées
-
améliorer et faciliter les conditions de l'empreinte
-
anticiper sur la forme et la morphologie de la prothèse
définitive
L'adaptation cervicale des prothèses
provisoires est d'un intérêt
considérable dans le respect et le devenir de la santé parodontale, différents
éléments sont à prendre en considération pour assurer cette adaptation sans
risque parodontal (16) :
-
Il est recommandé d'adapter les provisoires tout en laissant
dans le sulcus un fil de rétraction utilisé lors de la préparation ou de l'empreinte , ce qui évitera ainsi toutes
agression du système d'attache. Ce fil ne sera enlevé qu'après scellement de la
provisoire.
-
La polymérisation de la résine doit se faire sur la
préparation. Cependant, les effets néfastes sur le parodonte de l'exothermie de
prise des résines nécessitent de prendre
certaines précautions :
-
isoler nos
préparations par de la vaseline,
-
refroidir au spray la
préparation et la provisoire lors de la
polymérisation,
-
soulever la provisoire de 1 à 2 mm de la préparation toutes
les 20 à 30 secondes, pendant que la préparation est refroidie au spray
SCELLEMENT DEFINITIF
L'étape clinique de l'agrégation
définitive est l'aboutissement de tous traitements prothétiques. Vis à vis du
parodonte, les deux règles à respecter sont:
-
Obtenir le joint de scellement le plus fin, et le plus
étanche possible.
-
Ne pas laisser de débris de ciments dans le sulcus
Les procédures de mise en œuvres des
ciments doivent viser à protéger le parodonte. Ainsi, il faut procéder au scellement en plaçant au préalable un
cordonnet d'éviction sulculaire. Ce qui permet d'éviter tout pincement de la
gencive marginale, la protection du système d'attache et l'élimination des
excès du ciment de scellement (16).
Cependant, le choix du ciment de scellement doit être bien réfléchi. En effet
la nature du ciment de scellement n'est pas neutre du point de vue parodontal,
ainsi, ( 3, 15):
-
Les ciments au phosphate de zinc permettent d'avoir un film
très mince qui limite ainsi la rétention de plaque, mais il présente de faibles
résistances mécaniques qui peuvent
induire des fragmentations au niveau cervical favorisant la rétention de la
plaque avec toutes ses conséquences sur la stabilité parodontale.
-
Les ciments aux polycarboxylates se caractérisent par leur
biocompatibilité, leur capacité d'adhésion et
leur faible solubilité. On leur reproche de faibles propriétés
mécaniques précipitant ainsi leur détérioration.
-
Les ciments verres ionomères présentent des propriétés
mécaniques supérieures, une meilleure étanchéité, des propriétés d'adhésion
importantes et une bonne biocompatibilité, mais leur utilisation se heurte à une
solubilité importante en présence d'humidité.
Pour pallier aux problèmes liés au ciment
de scellement le collage semble être sans risque pour le parodonte si on
respecte les impératifs propres à ce type de matériau, à savoir une préparation
supra-gingivale et l’utilisation de la digue.
CONCLUSION
Le maintien de la stabilité parodontale
lors d’une réalisation prothétique est l'objectif le plus difficile à atteindre
surtout en présence de limite intra-sulculaire. Seule une évaluation
parodontale et un respect de l'intégrité parodontale lors des différents temps
prothétiques peuvent assurer la pérennité du traitement prothétique.
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Liste des
Figures
Figure 1a Figure
1b
Le sondage parodontal permet de mesurer
la profondeur du sulcus
Figure
2 : Schéma illustrant l’espace
biologique (11)
Figure 3 : Cas d’indication d’élongation coronaire par absence d’espace
biologique
Figure
3b : aspect après dépose de la
prothèse Figure
3c: aspect 3 mois après élongation
coronaire chirurgicale
Figure 4 : Mesure de la hauteur de
la gencive attachée
Figure
4a : par mesure directe à l’aide
d’une sonde parodontale Figure
4b : par la technique du rouleau
Figure
5 : Appréciation de l’épaisseur de
la gencive attachée
Figure 6 : Forme de limite
cervicale
Figure 6a : congé Figure 6b :
épaulement a angle interne arrondi
Figure 7 : Préparation pour facette collée avec
une limite supra-gingivale
Figure 8 :Préparation intra-sulculaire pour une dent antérieure
Figure 9 : Chronologie pour une
préparation intra-sulculaire
Figure 9a: cas initial pour préparation d’une
couronne céramo-métallique sur la 45 Figure
9b: préparation supra-gingivale
Figure 9c: mise en place
d’un fil de rétraction Figure
9d : préparation de la limite
intra-sulculaire en respectant les tissus gingivaux
Figure 10: Choix du type d’empreinte et
d’éviction gingivale en fonction du parodonte (2)
Figure 11 : Cicatrisation parodontale
après pose de couronnes provisoires
Figure 11c: réalisation de couronnes provisoires Figure 11d: cicatrisation des tissus gingivaux
|
SUMMARY: The success of a fixed prosthesis is not only depending on the
mechanical and aesthetical requirements, but also periodontal. The periodontal integration results in a stability of the periodontal structures
around the parenthetical artifice. This stability depends on either the
importance of the traumatisms in connection with the prosthetic act, and on
the existing parodontal structures This is why, it is important to do a good preliminary periodontal
examination and to respect rigorously each stage of the prosthetic
realization. Key words :
pre-prosthetical periodontal exam, gingival retraction, cervical limit, joint
of sealing |