Présentation d’un cas clinique : traitement d’une classe I biproalvéolie

Présentation d’un cas clinique :

Traitement d’une classe I biproalvéolie

A clinical presentation:

Class I biprotrusion treatment

Auteurs:

N. BOUYAHYAOUI : Professeur assistant au service d’Orthopédie Dento-Faciale

E. ALLOULA : Professeur de l’enseignement supérieur, Chef de service d’Orthopédie Dento-Faciale

Faculté de Médecine Dentaire de Rabat.

Université Mohammed V Suissi

Résumé :

Le traitement de la biproalveolie qui est l’une des expressions de la dysharmonie dento-maxillaire, s’appuie sur les bases de l’orthopédie-dento faciale au niveau alvéolo-dentaire, le recours aux extractions est souvent une solution de choix lorsque le repositionnement des incisives inférieures requiert de l’espace.

Le cas clinique présente une classe I squelettique avec une biproalvéolie très importante, associée à une hyperdivergente ce qui complique la mécanique du contrôle d’ancrage. Dans notre plan de traitement, nous avons tenu compte de cet élément afin d’atteindre les objectifs occluseaux, esthétiques et fonctionnels optimums

Mots clés :

Biproalvéolie- traitement orthodontique- extractions- ancrage

La biproalvéolie est une anomalie du sens antéro-postérieur caractérisée par une position trop antérieure des deux arcades par rapport aux bases osseuses et au massif facial, elle est appelée aussi biprotrusion selon CASE. Le traitement des biproalvéolies s’appuie sur les bases de l’orthopédie-dento faciale au niveau alvéolo-dentaire, le recours aux extractions est souvent une solution de choix lorsque le repositionnement des incisives inférieures requiert de l’espace d’autant plus que la biprocheilie accompagne presque toujours la biproalvéolie.

En présence de biproalvéolie, on parle fréquemment d’hérédité et du caractère ethnique évoqué notamment chez les asiatiques et la race mélanique par ailleurs, la biproalvéolie se présente rarement comme des malformations isolées, elle entre généralement dans le cadre complexe d’une dysmorphose (DDM, classe IIdiv1…) où le déséquilibre de la musculature périorale linguale et labiale est de règle.

Le cas clinique

L.S est une jeune patiente âgée de 13 ans en bon état de santé générale, s’est présentée au service d’Orthopédie dento-faciale du Centre de consultations et de traitements dentaires de Rabat.

Son motif de consultation est purement esthétique (biprotrusion labiale).

Diagnostic esthétique :

· L’examen exobuccal de face montre un visage long ovalaire, symétrique avec des étages faciaux égaux, les lèvres sont jointives au repos au dépend d’une contracture des muscles péri-buccaux, les tissus mous sont importants et volumineux. photo 1

· L’examen exobuccal de profil montre un visage très convexe avec une biprotrusion labiale importante, un sillon labio-mentonier effacé ainsi qu’un menton tiré vers l’arrière, la fermeture labiale se fait au dépend d’une crispation mentonniére. photo 2

· Le sourire ne découvre pas la gencive mais découvre des dents antérieures projetées vers l’avant. photo3

Diagnostic dentaire : photos 4, 5 et 6

· L’examen endobuccal révèle une hygiène moyenne, les arcades dentaires paraissent avoir glissé sur l’os basal, les procès alvéolaires sont très développés en volume et en hauteur, les incisives supérieures et inférieures sont fortement vestibulo-versées, leurs axes sont obliques les bords libres paraissent très en avant de la région apicale. Il en est de même des tables alvéolaires externes.

· Les rapports occluseaux

- Dans le sens antéro-postérieur : une classe I d’angle canine molaire droite et gauche

un over jet de 5 mm

- Dans le sens vertical, un over bite de 2mm

Les examens complémentaires

* L’orthopantomogramme montre la présence de toutes les dents, à l’arcade mandibulaire les dents de sagesse sont enclavées. photo7

* La téléradiographie de profil outil indispensable pour réaliser l’analyse céphalométrique révèle une classe I squelettique hyperdivergente avec une biproalvéolie et une biprocheilie. photo 8

L’analyse céphalométrique et le bilan de l’espace

			02/01/2001
*SNA*	( Angle )	82	81
*SNB*	( Angle )	80	75
*ANB*	( Angle )	2	6
*SND*	( Angle )	76	72
*1/to NA*	( mm )	4	10
*1/to NA*	( Angle )	24	33
*1/ to NB*	( mm )	4	13
*1/ to NB*	( Angle )	24	40
*Po to NB*	( mm )		0
*1 / to / 1*	( angle )	131	98
*Occl to SN*	( angle )	14	20
*GoGn to SN*	( angle )	32	45
SL	(mm )	51	40
SE	( mm )	22	20
*AoBo*	( mm )	*2-2*	1

Lower arch	+	-
Discrepancy		4
Relocation/1		22→ 9
Curve of spee		2
Relocation/6		0
Expansion		0
Intermaxillary Extra-oral		0
Extraction	15	28
Total	15	15

Le repositionnement incisif est calculé à partir des chevrons de STEINER qui donne une importance capitale à la position de l’incisive mandibulaire, tant dans l’analyse que dans le plan de traitement. Pour repositionner cette incisive, il utilise le rapport de HOLDAWAY, pour ce dernier, il y a une relation significative entre la distance qui sépare respectivement l’incisive mandibulaire et le pogonion osseux de la ligne NB, Photo 9. Dans notre cas, le bilan d’espace nous donne un déficit de 28 mm. Ne disposant que de 15 mm, espace d’extraction des prémolaires, nous avons individualisé le repositionnement incisif est passé de 22 à 9 mm.

Résumé du diagnostic :

· Classe I squelettique hyperdivergente,

· Biproalvéolie et biprocheilie

· Classe I dentaire canine, molaire

· DDM de 15 mm

Objectifs de traitement

- Aligner et niveler les dents, réduire l’encombrement

- Repositionner les incisives pour réduire la biproalvéolie et la biprocheilie, notre objectif étant occlusal avec un bon contrôle du sens vertical et non squelettique

- Améliorer l’esthétique des tissus mous et rechercher ainsi un aspect esthétique facial plaisant

- Stabilité des résultats à court et à moyen terme

Plan de traitement

- La patiente est informée qu’en raison du schéma facial, de l’importance de la D.D.M. les extractions de 14, 24, 34 et 44 sont nécessaires.

- Un ancrage maximum est prévu afin de repositionner les incisives inférieures :

· Baguer le maximum de dents postérieures, arc lingual inférieur, arc transpalatin supérieur,

· Le recul de 33 et 43 est poursuivi grâce à des forces directionnelle traction haute (High Pull), les canines maxillaires sont distalées par des chaînettes alastik.

- L’extraction des prémolaires et l’utilisation maximale de l’ancrage devraient aboutir au bon repositionnement des incisives et à la correction de la procheilie par la même occasion mais la possibilité d’une génioplastie est discutée et ne sera pas écartée en fin de traitement afin de déplacer le menton antérieurement et lui redonner plus de volume si nécessaire.

Résultats de fin de traitement

- Les documents de fin de traitement montrent que nous avons atteint nos objectifs esthétiques et occluseaux qu’on s’est fixé au début de traitement. photos 10a ,10b, photos 11a, 11b, 11c, photo12, 13

- la 38 a fait son éruption sur l’arcade alors que la direction de la 48 est restée horizontale d’où l’indication de son extraction ainsi que la 18

- Les résultats céphalométriques sont présentés sur le tableau

			02/01/2001	01/04/2003
*SNA*	( Angle )	82	81	84
*SNB*	( Angle )	80	75	80
*ANB*	( Angle )	2	6	4
*SND*	( Angle )	76	72	75
*1/to NA*	( mm )	4	10	3
*1/to NA*	( Angle )	24	33	20
*1/ to NB*	( mm )	4	13	9
*1/ to NB*	(Angle)	24	40	28
*Po to NB*	( mm )		-1	1
*1 / to / 1*	(angle)	131	98	132
*Occl to SN*	(angle)	14	20	18

*GoGn to SN*	( angle )	32	45	43
SL	(mm )	51	35	37
SE	( mm )	22	20	20
*AoBo*	( mm )	2-2	1	2,5

- La contention est assurée par une plaque de Hawley supérieure et une contention collée 3-3 au niveau inférieur photo 14a, 14b

- Les tracés céphalométriques ont permis de faire des superpositions générales sur SN, le point S enregistré montrant qu’il y a eu un bon contrôle du sens vertical et une légère réponse mandibulaire photo 15

- Les superpositions locales à la mandibule sur GoGn la corticale interne de la symphyse mandibulaire enregistrée et au maxillaire sur le plan bispinal, ENA enregistrée révèlent qu’il y a eu repositionnement des incisives avec un bon contrôle de l’ancrage. photo 16a et 16b

- Les superpositions photographiques révèlent une amélioration esthétique considérable photo 17, la lèvre supérieure suit les mouvements de l’incisive supérieure de façon assez fidèle, de même la lèvre inférieure suit de plus prés les variations de l’incisive maxillaire (70%) par contre, la position du menton est surtout affectée par les mouvements de rotation mandibulaire antérieure et postérieure, elle est peu influencée par le traitement orthodontique seul. C’est par une modification des comportements musculaires à son niveau, telle que la disparition de la contraction des muscles de la houppe, que le menton peut varier.

- La patiente étant satisfaite des résultats obtenus, elle ne voit plus alors l’intérêt d’une quelconque intervention sur le menton, la contention supérieure sera maintenue pour une période de 6 mois nuit et jour puis conservée une année supplémentaire durant la nuit.

Conclusion

Le souci majeur des orthodontistes, est d’obtenir en fin du traitement orthodontique une position idéale des incisives à l'issu d'un repositionnement incisif bien contrôlé, cette position qui joue un rôle important aussi bien dans la fonction que dans l’esthétique faciale ; La notion de contrôle ou de renfort d'ancrage s'impose donc d'elle-même exigeant le recours à des méthodes, techniques et dispositifs permettant la correction des DDM sans possibilité d'échec, grâce à l'élimination de tout mouvement parasite.

Ainsi donc, que ce soit au moyen d’éléments intra ou extra-buccaux ou encore implantaires, le souci majeur de tout orthodontiste est, et restera le contrôle et le maintien d'un ancrage stable dans le temps, seul garant du succès du traitement orthodontique.

Photos 1, 2,3 : vues exobuccales avant traitement

Photos 4, 5,6 : photos intrabuccales

Photo 7 photo 8

Photo 9

Vues

exobuccales après

traitement

Photo 10 a photo10b

Photo 11a photo11b photo11c

Summary:

The biprotrusion is one of the expressions of the dysharmonie dento-jawbone. The treatment of the biprotrusion is based on the bases of facial orthopedy-dento at the alvéolo-dental level; the recourse to the extractions is often a solution of choice when the repositioning of the lower incisors requires space. The clinical case presents a skeletal class I with a very important biprotrusion associated to the open bite what complicates the mechanics of the control of anchoring. In our plan of treatment, we took account of this element in order to achieve occlusal, esthetic and functional results.

Key words:

Biprotrusion- orthodontic treatment- extractions- anchorage