Dr Benjelloun L. : Interne, service d'Odontologie conservatrice.

Pr Abdallaoui F.: Professeur d'Enseignement supérieur, Chef du service d'Odontologie conservatrice.

Les chirurgiens dentistes sont parfois amenés à soigner des patients porteurs de germes asymptomatiques, tel que le virus de l’hépatite B, de l’hépatite C et du VIH, ce qui est une source d’inquiétude et de panique pour les praticiens.

Cette inquiétude est justifiée par la complexité et la variété de l’instrumentation que notre spécialité nécessite, et qui peut facilement causer des coupures et blessures, exposant ainsi à du  sang contaminé.

Pour cela, le chirurgien-dentiste doit avoir une parfaite connaissance des systèmes de désinfection et de stérilisation et doit savoir prévenir, réduire ou éliminer tout risque de contamination.

1- LES VIRUS LES PLUS REDOUTES AU CABINET DENTAIRE:

Virus de l'hépatite B (VHB):

Le virus de l'hépatite B est un virus à ADN appartenant à la famille des hepadnaviridae. Sa période d'incubation est normalement de 24 à 180 jours.

Le virus est très résistant, il est fortement contagieux, 100 fois plus que celui du sida. (16)

Le virus de l’hépatite B peut être transmis de la mère à l’enfant, lors d’un rapport sexuel ou encore suite à un accident percutanée. (15)

La salive peut être en cause dans certains cas. (11)

Notons aussi que le virus de l'hépatite B peut être transmis par  simple projection dans l'œil. (11)

Ce virus est dangereux vu son aboutissement vers une cirrhose mortelle ou à un cancer du foie. (4, 16)

Il n’existe pas de traitement de l’hépatite B.

Virus de l’hépatite C (VHC):

Le virus de l'hépatite C (VHC) est un virus à ARN simple brin de polarité positive. Il appartient à la famille des Flaviviridae. L'incubation du virus prend en moyenne deux mois.

Des dommages au foie peuvent se développer au bout de dix à quarante ans d'infection, allant dans certains cas jusqu'à la cirrhose ou le cancer. (16, 20)

Le mode de contamination est la voie sanguine : usage de drogue intraveineuse, transfusion sanguine, piqûre ou contact d'une plaie, même minime, avec un instrument infecté. (16)

La salive pourrait aussi être contaminante. (8)

Le virus de l’immunodéficience humaine  (VIH) :

Le VIH est le virus responsable du syndrome de l'immunodéficience acquise (SIDA) qui est un ensemble de symptômes consécutifs à la destruction des lymphocytes T CD4+, cellules majeures du système immunitaire.

Le SIDA est le dernier stade de la séropositivité au VIH, qui entraîne en quelques années la mort du malade des suites des maladies opportunistes. (4,7)

La transmission du virus peut se faire durant des rapports sexuels, de la mère au fœtus, suite à une exposition au sang, une transplantation de tissus ou à l’utilisation de drogues par voie intraveineuse.

Dans de nombreux liquides physiologiques (salive, sueur, larmes, urine), le VIH est en trop faible quantité pour présenter un risque de contamination. (14, 19)

A l’heure actuelle, il n'existe aucun traitement permettant de guérir le sida. (7)

2-COMMENT SE FAIT LA CONTAMINATION VIRALE AU CABINET DENTAIRE?

La contamination virale au cabinet dentaire implique trois éléments principaux:

-         Le patient :

-         Le chirurgien dentiste et son équipe dentaire :

-         L’environnement (le local de soin) et le matériel contaminé (2, 5, 15)

Pour se faire, il faut un hôte susceptible d’être contaminé, un moyen de transmission des virus (ex : inhalation ou inoculation) et une porte d’entrée par laquelle l’hôte peut  être contaminé. (5)

Les véhicules des virus :

Les virus peuvent être véhiculés de plusieurs manières:

Les mains représentent le premier véhicule et la première porte d’entrée, car elles  sont inévitablement abîmées par les manipulations quotidiennes d'instruments coupants, qui créent ainsi dans la peau de véritables «boulevards» pour les microbes pathogènes venus du sang et de la salive du patient. (4)

Ensuite viennent les instruments souillés, l’équipement mal désinfecté, les meubles mal nettoyés et la tenue professionnelle du praticien ainsi que de son assistante. (4)

Quant au crachoir et à l’aspiration, ils ont une mention spéciale vu qu’ils sont les plus pollués au cabinet dentaire.

L’air ou plus exactement les aérosols septiques distribués tout autour du fauteuil soit par des instruments rotatifs, ou par une simple quinte de toux, peuvent aussi jouer un rôle dans la contamination virale. (4)

Au-delà des ces vecteurs, on trouve aussi le visage, la peau, les cheveux, les vêtements et les chaussures, ainsi que l'eau et les déchets d'activité de soins (piquants et tranchants principalement). (6,8)

La transmission virale peut s’établir donc par :

-         un contact direct avec des sécrétions ou du sang.

-         projection dans les yeux, le nez ou la bouche, de gouttelettes contenant des agents infectieux.

-         des blessures percutanées par des instruments tranchants souillés ou qui ont été improprement stérilisés (instruments rotatifs, aiguilles d’anesthésie, aiguilles de sutures, instruments d’orthodontie…)

-         inhalation de la salive projetée par la turbine ou les ultrasons qui génèrent des aérosols contenant du sang et de la salive.

Ces agents peuvent atteindre l'homme de façon imprévisible.

Ainsi, le soin donné à un patient en phase aiguë ou à un porteur chronique (qui peut être asymptomatique) fait courir un risque certain au praticien et à son assistante. (3,12, 19)                             

Le risque de contracter, par exemple, une hépatite B à partir d'une piqûre d'aiguille souillée est de l'ordre de 2 à 40 %, alors que dans les mêmes conditions, le risque de contracter une infection au VIH est inférieur à 1 %. Pour le VHC : le risque d’infection après exposition percutanée est de 2 à 3 %. (3, 4, 6, 10, 12, 15)

La profondeur de la blessure, l’importance du volume de sang injecté, la fréquence d’accidents et l’exposition à un sang d’un malade en phase aiguë de la maladie, sont des facteurs qui augmentent considérablement le risque de contamination du chirurgien-dentiste.

(12, 13, 19)

3- LES PRECAUTIONS A PRENDRE LORS DU TRAITEMENT D’UN PATIENT CONTAMINE :

" Le danger ne vient pas du malade connu mais bien du patient dit improprement « porteur sain» ou «porteur asymptomatique». (4)

Le chirurgien dentiste est tenu d’assurer la protection de ses patients, de son personnel et lui-même. Il doit respecter les règles d’asepsie et d’hygiène qui devraient être appliquées à tout patient et intensifiées pour les patients à risque.

En effet, l’interrogatoire, la vaccination, l’utilisation des barrières de protection, la désinfection des surfaces de travail et la désinfection-stérilisation du matériel constituent les points forts des recommandations internationales pour la prévention de la contamination au sein des cabinets dentaires.

La prise en charge de ces patients à risque  nécessite une tranche horaire particulière. En effet ces malades doivent être programmés en fin de journée pour ne pas pénaliser les autres consultants et afin de permettre au personnel d'assurer la bonne désinfection du lieu de travail. (11)

 3-1- Les recommandations universelles :

Afin de prévenir au mieux le risque de transmission virale au sein du cabinet dentaire, il est recommandé de toujours porter les différentes barrières de protection tel que la blouse qui doit être toujours propre, longue et imperméable ; le masque qui protège des aérosols et des projections ; les lunettes ou visière et bien évidemment les gants qui doivent être obligatoirement portés lors des soins dentaires ou de manipulation de matériel souillé. (8, 9, 11, 19)

Il est recommandé également de procéder à un lavage scrupuleux des mains après chaque patient, d’éviter tout contact direct avec les patients quand il y a présence de lésions cutanées ou de plaies ouvertes au niveau des mains du praticien et de les protéger avec des pansements. (11, 15)

Il existe aussi d’autres précautions qui minimisent considérablement le risque de contamination infectieuse. C’est le cas de l’utilisation de la digue ou de l’aspiration chirurgicale lors des soins. (11, 19) (Fig 1)

C’est aussi par une amélioration de la technique de travail, du comportement du praticien que les risques de blessures diminueront. Par exemple, il faut :

-         mettre le moins possible les doigts dans la bouche du patient

-         assurer les points d’appuis

-         ne pas utiliser les doigts comme écarteurs

-         porter attention aux fraises lorsqu’elles sont en place et les retirer après tout  usage.

-         placer les instruments contondants dans des boites à déchets avant qu’elles ne soient  pleines et ne pas pousser l’aiguille du doigt pour la faire entrer dans  la boite.

-         bon éclairage (21)

Gestion ou manipulation du matériel  pendant et après un soin dentaire : 

C'est le rôle des assistantes dentaires de savoir gérer ce genre de précautions et c’est le rôle du chirurgien dentiste de leur expliquer l'importance de la désinfection des lieux du travail et la stérilisation particulière du matériel utilisé pour ces patients à haut risque.

Pour cela, la tendance à l'utilisation du matériel à usage unique a augmenté, vu l’importance des risques d’infection croisée.

L’équipement dentaire et les surfaces qui sont difficiles à désinfecter (ex : scialytique, cône de radiographie, fauteuil, tablette…), et qui sont susceptibles de devenir contaminés, doivent être recouverts par du papier imperméable ou du papier aluminium ou du plastic transparent. Ces moyens de protection doivent être changés pour chaque patient. Si ces moyens ne peuvent pas être mis en place, alors les surfaces de travail devront être désinfectées. (11, 14)

Quant à la manipulation des instruments tranchants, elle doit se faire avec beaucoup de soin afin d'éviter toute blessure accidentelle. (Fig 2)

Recapuchonner l'aiguille après chaque injection est donc impératif (Fig 3, 4), les instruments seront toujours orientés dans le même sens dans les plateaux, les instruments endodontiques seront replacés dans les « clean grip » ou dans des boites spéciales pour petites instrumentations, les aiguilles des seringues d’anesthésie seront systématiquement replacées dans leurs conditionnements d'origine après usage. Pour le bistouri, un ensemble lame- manche jetables  réduira  les risques  d’accidents lors de la désinsertion de la lame. Ces instruments tranchants doivent ensuite être placés dans des conteneurs à parois rigides. (2, 9)

Il ne faut pas oublier également d’assurer une bonne aération du cabinet dentaire pour réduire les aérosols septiques qu’engendrent les instruments rotatifs.

Désinfection et stérilisation du matériel utilisé :

Ces virus qui appartiennent à des familles très différentes sont plus ou moins résistants lorsqu'ils sont en dehors du milieu cellulaire. Ils sont cependant détruits par la procédure adéquate de décontamination-stérilisation. (9)

Les turbines et contre-angles présentent le plus grand risque de contamination par les virus et autres bactéries. Une simple désinfection externe ne suffit pas. L'idéal est de posséder plusieurs jeux de ce type d'instrument et de les échanger entre deux patients afin de pouvoir les désinfecter (désinfection externe et interne) et les stériliser à l’autoclave. (13) (Fig 5, 6)

Parmi les produits de désinfection utilisés pour combattre ces virus virulents, on trouve : (Fig 7)

-         l’hypochlorite de sodium à 12° chlorométrique pendant 30 min (Eau de JAVEL) ; (17)

-         l’éthanol à 60%, tel que le BACTINYL PAE*;

-          la solution de glutaraldhéhyde à 2 % pendant 10 min (DENTASEPT Ultra*)

-         SDS (sodium docécyl sulfate) à 1 %, qui s'utilise dilué entre 1 à 10 %;

-         En revanche, les U.V., les ultrasons, n'ont aucune action sur le VIH qui est radiorésistant. (17)

-         L’alcool se révèle, par exemple, inopérant contre le virus de l’hépatite B.

-         La chlorhexidine possède un large spectre d'activité contre les bactéries et les virus tels que l'herpès simplex et l'hépatite B. (13)

Tous les autres instruments et éléments utilisés en dentisterie et qui entrent en contact avec le sang et les liquides tissulaires doivent être stérilisés après chaque utilisation en suivant une séquence bien définie et bien précise. (9)

Les différentes étapes d’asepsie pour le matériel à haut risque infectieux peuvent être résumées dans le schéma ci-dessous (Fig 8). (1)

b- La vaccination :

Les vaccins contre le VHC et le VIH ne sont pas encore produits, seul le vaccin contre l’hépatite B existe.

Il existe deux schémas de vaccination contre l’hépatite B, le schéma le plus utilisé est réalisé en trois doses séparées. Ce schéma commence d’abord par une première injection, la 2^ème injection de vaccin est effectuée un mois après la 1^ère, et la 3^ème  6 mois après la 1^ère.

Après un test d’anticorps anti-HBs, les personnes qui ne répondent pas au vaccin peuvent avoir une 4^ème dose avec un espoir de succès.

Ce vaccin offre une immunité très longue et un rappel n’est pas nécessaire, car même si le taux d’anticorps anti-Hbs baisse au fil du temps, les lymphocytes conservent une mémoire capable de produire de nouveaux anticorps en cas d’infection. (10, 15, 19)

4- CONDUITE A TENIR EN CAS D’ACCIDENT EXPOSANT AU  SANG (AES) :

Nul (praticien ou assistante) n’est à l’abri d’une coupure, piqûre accidentelle avec un instrument contaminé ou  une projection sur les muqueuses pendant ou après un acte de soin. Si cela arrive, il faut respecter les directives suivantes : (4)

-         En cas de blessure :

§         interrompre le soin ou l'acte en cours. (13)

§         ne pas faire saigner (risque d'attrition des tissus). (18)

§         nettoyer avec eau et savon pour éliminer toute présence de sang au niveau de la peau.

§         rincer abondamment. (18)

§         réaliser l'antisepsie pendant au moins 5 minutes, avec un dérivé chloré stable ou  fraîchement préparé: soluté de Dakin (Cooper), ou eau de Javel à 2,6 % diluée au 1/10ème.

A défaut, tout antiseptique à large spectre disponible: dérivé iodé (solution dermique de polyvidone iodée), chlorhexidine alcoolique dermique,...)

-         En cas de projection sur les muqueuses de la face, rincer abondamment au soluté physiologique, ou à défaut à l'eau, pendant au moins 5 minutes. (18)

§         Ensuite il faut évaluer le risque infectieux chez le patient source. Pour cela, les sérologies VIH, VHC, VHB doivent être recherchées, ainsi que la notion d'antécédents transfusionnels (sérologies déjà réalisées ou à réaliser en urgence après accord du patient). La non connaissance du statut sérologique du patient source ne doit pas faire différer la consultation avec un référent médical. 

§         Il ne faut pas oublier également de faire une déclaration de l’accident de travail aux services compétents de l’institution. (13)

§         Le praticien doit ensuite assurer un suivi sérologique et faire des contrôles réguliers pour déterminer si l’infection a été faite ou pas. (13)

→ Pour la prophylaxie VIH :

Si la personne exposée est séronégative, un traitement antiviral par Zidovudine doit être débuté de façon optimale dans les 4 heures qui suivent l'AES et au plus tard dans les 48H. (18)

 Par la suite, des tests de contrôle doivent être fait à la 6^ème semaine puis à la 12^ème et enfin au 6^ème mois pour déterminer si l’infection a été faite ou pas. (15)

→ Pour la prophylaxie VHB :

Si le sujet exposé est vacciné et s'il présente des anticorps anti-HBs, alors une  surveillance est non nécessaire.

 Si le sujet exposé est non vacciné, ou vacciné non répondeur, une sérovaccination dans les 48 heures (1 dose de vaccin d »hépatite B et d'immunoglobulines anti-HBs le même jour en 2 sites) doit être effectuée,  si le statut sérologique de la personne   source est positif ou inconnu.

Toutefois, si le sujet exposé est non vacciné, et le statut \ sérologique de la personne source est négatif, la vaccination est recommandée pour faire face à une contamination récente (antigènes HBs non détectables). (8,18)

N.B. : Tout chirurgien dentiste atteint d'hépatite B doit arrêter d'exercer durant la phase de développement de la maladie. Il s'agit d'ailleurs d'une maladie à déclaration obligatoire. (4)

→ Pour l’exposition au VHC:

Il n'existe ni vaccin contre le VHC ni de solution prophylactique pour une contamination par le virus de l'hépatite C. Cependant, si le risque est avéré, il paraît raisonnable de réaliser immédiatement chez la personne exposée la sérologie VHC et le dosage de l’ALAT (Alanine-amino-transférase).

Si le sujet source présente une sérologie anticorps Anti-VHC négative, alors le sujet ne nécessite pas de surveillance.

Si le sujet source présente une sérologie anticorps Anti-VHC positive ou inconnue, une surveillance s’impose. En cas d'apparition d'anticorps AntiVHC, ou d'augmentation de l'ALAT chez la personne exposée, celle-ci doit être adressée à un service spécialisé. (8)

La surveillance des transaminases se fera tous les 15 jours pendant 6 mois afin de détecter un pic cytolytique. (15,18)

CONCLUSION :

Les virus constituent actuellement, pour la profession dentaire, un risque infectieux sensiblement plus important que celui induit par les bactéries. En effet, le danger tient surtout à l'existence de patients chroniquement infectés qui excrètent avec ou sans signes cliniques des particules virales pendant des mois ou des années. Dans l'état actuel des choses, nous ne pouvons que tirer une sonnette d'alarme car il règne une absence de maîtrise de la contamination au sein des cabinets dentaires.

Pourtant, le respect des précautions universelles et l’éducation permanente du chirurgien dentiste en ce qui  concerne le risque et la prévention de l’infection virale reste la stratégie la plus efficace de prévention contre la contamination virale. Sans oublier de considérer tous les patients comme étant potentiellement contaminés.

REFERENCES :

1.     ALLOUCHE L. ; Maîtrise des risques en stérilisation ; Information dentaire ; 2006 ; n°3O : 1807-1809

2.     ARAUJO M.W., ANDREANA S. ; Risk and prevention of transmission of infectious diseases in dentistry; Quintessence International ; 2002 ; vol33 ; n°5 : 376-382

3.     BAUDIN C. ; Accidents d'exposition au sang: risques ; Le chirurgien dentiste de France ; 2005 ; mois 6 ; n°1215 ; p110-118

4.     BINHAS E., MACHTOU P. ; Guide pratique du contrôle de l'infection au cabinet dentaire ; Editions CdP Paris 1991

5.     BRISSET L., LECOLIER M.-D. ; Hygiène et asepsie au cabinet dentaire ; Editions Masson Paris, Décembre 1997 ;

6.     BUISSON M-J. ; Organiser l'environnement professionnel pour maitriser le risque infectieux ; Réalités cliniques ; 2007 ; vol 18 ; n°1: 17-29

7.     DEPAOLA L.G.; Managing the care of patients infected with bloodborne diseases; JADA ; 2003 ;    134 ; n°3 : 350-358

8.     GIACOBBI A, FOLLIGUET M. ; La transmission infectieuse inter-humaine au cabinet dentaire ;Réalités cliniques ;2007 ; vol 18 ; n°1 : 5-16-                                              9.GREENSPAN D., PINDBORG J., SCHIDT M., GREENSPAN J.S.; SIDA  au cabinet dentaire ; Editions CdP Paris 1987

10.   JENNIFER L., DENISE M.; Occupational exposures to human immunodeficiency virus, HB, HC: risk, prevention, and management; The Dental clinics of North America ; octobre 2003 ; n°47 : 681-691

11.   LAROCHE-CLAIRE Y. ;  Attention dentistes ; Editions Le Félin, Paris 1997

12.  MCCARTHY G.M. ; Les risques de transmission virale dans le cabinet dentaire ; J can dent assoc 2000 ; Vol 66: 554-557

13.   PERRIN D., PACAUD G., PONE D.; Contrôle du risque infectieux en odontologie ; Editions CdP Paris 1997

14.   PINDBERG J., GREENSPAN D.; Aids and the mouth; Editions Munksgaard Intl Pub Ltd 1990

15.   SAMARANAYAKE L.P., FLEMING S., COTTONE J.A.; Infection control for the dental team; Editions Munksgaard 1991    

16.   WIKIPEDIA; Hépatite; Avril 2007;       http://fr.wikipedia.org/wiki/H%C3%A9patite

17.    WIKIPEDIA; HIV;  Avril 2007; http://fr.wikipedia.org/wiki/HIV

18.   YASUKAWA K, TILOTTA-YAZUKAWA F.; Accidents d'exposition au sang: risques ; Le chirurgien dentiste de France ; 2005 ; mois 6 ; n°1215 : 114-118

19.    ZEITOUN R., ABITEBOUL D., SIKSOU B., MISSKA P. ; Risques professionnels et prévention des infections transmissibles par le sang ;     Information Dentaire ; 1997 ; 27-nov ; n°41 : 3159-31

20.   ZYLBERBERG H. ; Hépatite C ; Les dossiers du généraliste ;  16 janvier 2001 ; n 2084 :1-11

Liste des figures

Fig 1 : Exemple d’utilisation de la digue

 Fig 2 : Précaution lors de la manipulation de l’aiguille d’anesthésie

Fig 3 et 4: Recapuchonnage de l’aiguille après utilisation

Fig 5 et 6 : Désinfection et lubrification du matériel rotatif avant stérilisation

Fig 7: Exemple de produit de désinfection

Fig 8: Chaîne d’aseptie pour un matériel contaminé par les virus VHA , VHB, VIH (1)

Fig 9 : Décontamination du matériel dans un bac après utilisation

Fig 10 et 11 : Autoclave utilisé pour la stérilisation

Fig 12 et 13 : Conditionnement du matériel dans des sachets hermétiques après stérilisation                                          

Summary

In our dental practice, the instrumentation used can easily cause wounds and injuries involving exposure to blood and body fluids, thus infectious agents could be transmitted in an accident.
Among these agents, the most dangerous and feared is the virus of hepatitis B, hepatitis C and HIV, because of their prevalence and severity.
Preventing the transmission of these bloodborne pathogens is therefore the responsibility of the dentist.

To prevent this transmission, a perfect knowledge of these viral agents, their complications, their mode of transmission, and the measures of protection in case of exposure to blood, have to be well known. Also, rules of hygiene and asepsis mustn’t be forgotten.

Key-words: Hepatitis, dental office, bloodborne, HIV, SIDA, infection