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Conduite
à tenir devant une PAT mandibulaire instable Pr.
A. SEFRIOUI Professeur
assistant en Prothèse Ajointe Faculté de Médecine Dentaire Rabat. Lors d’une réhabilitation complète bimaxillaire, le praticien a pour principal défi : assurer la stabilité de la prothèse complète mandibulaire, du fait de sa surface de sustentation réduite et de la puissance des organes périphériques notamment de la langue. Le respect de la triade de Housset est indispensable à l’équilibre prothétique. La recherche des paramètres que sont la sustentation, la stabilisation et la rétention, principalement lors de la phase d’empreinte, est impérative car l’obtention de ces qualités mécaniques contribue au confort et à la longévité de la prothèse (8). Le non respect ou la perte d’un de ces facteurs peut être la cause d’une instabilité de la prothèse complète (fig.1). I
Causes d’une instabilité de Ø
Causes liées à une surface de
sustentation inadéquate La sustentation est la résistance des tissus ostéo-muqueux à l’enfoncement de la prothèse. Elle maintient la constance des relations entre l’intrados et la surface d’appui garantissant ainsi la précision des relations occlusales et la pérennité de la prothèse (10). C’est une entité certes quantitative car l’étendue de cette surface d’appui doit être maximale sans pour autant entraver le libre jeu des muscles para prothétiques, mais aussi une entité qualitative, les tissus de soutien devant procurer une parfaite résistance aux forces fonctionnelles. Ainsi, la prothèse mandibulaire peut être instable si : - sa surface de sustentation est réduite, L’exploitation par la prothèse des régions rétro-mylohyoïdiennes est capitale car ce sont les seules structures anatomiques qui s’opposent efficacement aux déplacements horizontaux de la prothèse (10) (fig.2). De même, les apophyses geni, palpables lors de résorption importante, doivent être recouvertes par la prothèse qui présente dans cette région sublinguale, une extension sagittale (fig.3a et 3b). - sa surface de sustentation empiète sur l’espace prothétique qui lui est dû ; - les caractéristiques viscoélastiques et hémodynamiques des tissus de soutien n’offrent pas une résistance homogène à l’enfoncement des bases prothétiques lors de la fonction : crêtes flottantes, stomatites, résorption osseuse à long terme (10)…
Ø
Causes contribuant à une
mauvaise stabilité prothétique La stabilité de la prothèse mandibulaire se définit comme la résistance aux forces de renversement. Elle est fonction de facteurs anatomiques, musculaires et occlusaux. Deux entités sont essentielles : - l’équilibre occlusal La détermination du rapport maxillo-mandibulaire doit être correcte et l’occlusion bilatéralement équilibrée. - les surfaces polies stabilisatrices (11) La sculpture de la fausse gencive doit être en adéquation avec le complexe myologique paraprothétique en statique et en dynamique, tout en respectant l’intégrité du joint périphérique (9). Ainsi, un profil et un volume corrects autorisent l’action stabilisatrice des muscles en offrant un équilibre entre les pressions linguales et vestibulaires (fig.4). Ainsi, les causes d’une instabilité prothétique peuvent être dues à : - une surface de sustentation réduite avec absence d’extensions mylohyoïdiennes, - un extrados non conforme avec l’orientation des fibres musculaires, - une mauvaise situation ou orientation du plan d’occlusion (plan mandibulaire trop haut), - un mauvais montage (dents prothétiques trop vestibulées ou trop lingualées ne respectant pas l’aire de Pound, surfaces occlusales trop grandes) - une relation intercrête rendant difficile la répartition des charges occlusales (relation squelettique de Cl II/1 ou Cl III, distance intercrête importante…) - une perte de dimension verticale due à une abrasion des dents prothétiques, - une absence de suivi et de maintenance de la prothèse, - un comportement neuromusculaire altéré… Ø
Causes liées à une perte ou
absence de rétention Cette propriété définie comme la résistance de la prothèse à l’éloignement dans une direction opposée à l’insertion, est certes l’élément le plus important pour le praticien et le patient. Elle résulte de l’action combinée de phénomènes physiques d’interface entre le fluide salivaire et l’intrados prothétique que sont l’adhésion et la pression atmosphérique, de facteurs neuromusculaires et de facteurs anatomiques tels que l’exploitation de faibles contre- dépouilles. Ainsi, la définition d’un joint marginal permet, grâce à une étanchéité périphérique, d’obtenir une enceinte close où règne une dépression à la jonction muqueuse-base prothétique (10). De plus, les muscles, par leur propre poids, exercent une pression sur la prothèse mandibulaire et contribuent à une rétention secondaire en étalant le ménisque salivaire sur l’extrados (fig.5). La salive, par son flux et sa viscosité participe à l’adhésion. La rétention est amoindrie en cas de sécheresse buccale conséquence du diabète, de la radiothérapie, ou de la prise de médicaments tels que les hypertenseurs, antidépresseurs, antiangoreux ... Des systèmes de rétention complémentaire contribuent à majorer la stabilité prothétique: ce sont les overdentures, les attachements axiaux, les barres de Dolder ou d’Ackerman et les implants symphisaires. II
Conduite à tenir et thérapeutiques Face à une instabilité de la prothèse mandibulaire, le praticien se doit de définir l’agent causal afin d’y remédier par une thérapeutique adéquate. Le tableau suivant récapitule les conduites à tenir selon les situations cliniques rencontrées. Nous développerons les traitements et techniques les plus courants. Ø
Traitement des stomatites
sous prothétiques Il s’agit d’une inflammation de la muqueuse d’appui en contact avec l’intrados de la prothèse. Elle peut être d’origine traumatique mais est essentiellement infectieuse, la candida albicans étant l’agent pathogène principal (1,5), (fig.6a et 6b). Certains facteurs prédisposent une perturbation de l’écosystème chez l’édenté total : maladies systémiques telles que le diabète, antibiothérapie prolongée, hyposyalie, hygiène défectueuse des prothèses, micro colonisation de l’intrados des anciennes prothèses ou des bases souples (4)… La stomatite peut être simple localisée à des aires hyperhémiques ou diffuse affectant toute la muqueuse support, ou nodulaire voire hyperplasique. Le traitement est essentiellement antifongique. Il est associé à une hygiène buccale et prothétique et la prescription de bain de bouche à base de chlorhéxidine ou d’eau bicarbonatée (5,7). Les fungicides sont prescris à distance des repas, en rinçage buccal prolongé avant digestion : - Fungisone® ( amphotéricine B) Suspension buvable à 100mg/l, une cuillère après chaque repas 3x/j pendant 4 semaines ; - Daktarin® (miconazole), gel buccal à 2% en application locale 4x/j, pendant 15 jours ; A ne pas associer avec des anticoagulants oraux ou des sulfamides hypoglycémiants. - Mycostatine® (nystatine), suspension, 1 million d’unité par jour pendant 3 semaines ; à ne pas utiliser avec la chlorhéxidine ; - Triflucan® (fluconazole), prescris pour les cas sévères de candidoses oropharyngées des immunodéprimés, à 50 mg par jour en une prise, pendant 14 jours. En cas d’hyposialie, on peut prescrire des sialogogues ou des substituts salivaires, qui ne sont malheureusement pas disponibles au Maroc. Les sialogogues stimulent la sécrétion salivaire. Ils ne sont efficaces que si le parenchyme glandulaire est encore fonctionnel. La molécule la plus reconnue est la pilocarpine : Teinture de Jaborandi®, 60 à 80 gouttes réparties en 3 à 4 prises par jour (2). Les salives artificielles se présentent sous forme de spray : Artisial® ou Syaline spay® . BioXtra® se décline en bain de bouche sans alcool pour soulager les muqueuses, et en gel à appliquer sur l’intrados et l’extrados des prothèses ainsi que sur les muqueuses buccales (8). Le traitement
prothétique associé consiste en une réévaluation du rapport maxillo-mandibulaire principalement de
Ø
Mise en condition tissulaire
et neuromusculaire Une prothèse inadaptée peut provoquer une altération de l’ensemble des tissus impliqués dans le port de cette prothèse : les muqueuses, l’os, les muscles et les articulations temporomandibulaires (10). Avant tout traitement, un examen de la prothèse existante s’impose. Afin d’assurer une meilleure adaptation de la base, celle-ci est sujette à des modifications : nettoyage de l’intrados, élimination des surextentions, compression ou surcontours de l’extrados, extension à la résine autopolymérisable en regard des manques afin de soutenir le conditionneur (fig.7). Ainsi, pour la réhabilitation fonctionnelle et tissulaire, on peut utiliser : Ø la prothèse existante après corrections, Ø un duplicata de la prothèse existante si celle-ci étant trop infiltrée ou si les modifications à apporter sont nombreuses, Ø la prothèse nouvellement réalisée, durant la phase post-prothétique. Les altérations musculoarticulaires, sont dues à une relation maxillo-mandibulaire erronée et sont traitées durant la phase pré-prothétique qui vise la mise en place de déterminants occlusaux correctement évalués (13). Des bourrelets en résine dits plans de morsure, sont obtenus par apport de résine sur les faces occlusales des dents prothétiques et permettent une correction de la dimension verticale, l’établissement d’une relation condylienne équilibrée et une répartition des charges occlusales aussi bien en statique et qu’en dynamique, préalables indispensable à la mise en condition tissulaire (fig8). La réhabilitation des tissus de soutien vise le rétablissement de l’homéostasie des tissus épithélio-conjonctifs par le biais d’une résine à prise retard véhiculée par l’intrados de la prothèse (fig.9). Ce rebasage par une résine retard permet : - de majorer la surface de sustentation réduite par infiltration cellulaire en regagnant ou en exploitant au mieux l’espace passif utile ; - d’améliorer la fibroélasticité des tissus de revêtement, assurant ainsi la pérennité des fonctions orales ; - de remédier au trauma prothétique grâce au caractère élastique du matériau qui joue un rôle d’amortisseur des pressions fonctionnelles. Pour cela, le matériau utilisé doit présenter les qualités suivantes (6,10,13) : - avoir un fluage initial suffisant pour se modeler sur les tissus muqueux, - gélifier relativement lentement, - se déformer pour s’adapter aux modifications des tissus, - absorber une partie des contraintes occlusales et les répartir uniformément. Ainsi, les propriétés physico-chimiques requises (6) sont le fluage, la flexibilité et un peu l’élasticité, comportements qui dépendent de la composition du matériau mais aussi du ratio poudre/liquide (ex : Viscogel®, Hydrocast®, Fitt®, Coe-confort®, Coe-soft®). La poudre contient du polyméthyl-métacrylate (PMMA) ou du polyéthyl-métacrylate. Le liquide contient de l’éthanol et des phtalates qui agissent comme des plastifiants. Le mélange permet la pénétration de l’alcool dans les billes de PMMA, qui alors gonflent autorisant l’infiltration des plastifiants. Durant cette phase de gélification de 5 à 15 minutes, le matériau, grâce à sa capacité de fluer, se modèle et s’adapte aux tissus. Sa plasticité lui permet de continuer à se déformer sous l’action d’une pression pour devenir alors visco-élastique où il reprend sa forme initiale quand cesse la contrainte. Au cours du temps, le matériau perd les éthers alcooliques et les plastifiants repris par la salive. La résine devient dure entraînant des irritations de la muqueuse et poreuse favorisant la colonisation microbienne, ce qui implique son renouvellement régulier (10). Séquences cliniques : - Garnissage de la prothèse modifiée avec la résine retard : le patient effectue les tests fonctionnels et est guidé en RC à la bonne DVO. - Séances de contrôles : prise en compte des doléances du patient, examen des bords et de l’intrados, suppressions des zones douloureuses, correction par adjonction de résine à prise retard ou par renouvellement du matériau, vérification de l’intégrité de l’occlusion. - Empreinte de réfection : surfaçage avec un élastomère de basse viscosité type Permlastic® light, une fois l’intégrité de la surface d’appui rétablie et les qualités mécaniques de sustentation, rétention et stabilisation obtenues. - Ou réalisation d’une nouvelle prothèse. Dans les cas où la crête est très résorbée (fig.10), il est nécessaire afin d’assurer la stabilité de la prothèse mandibulaire de procéder plutôt à une empreinte piézographique pour définir l’espace passif utile. Ø
La piézographie Cette technique est indiquée dans les cas de résorption osseuse importante, chez les patients restés longtemps sans appareillage ou chez les patients atteints de paralysie faciale. Grâce au modelage d’un matériau plastique et en utilisant principalement la phonation, elle a pour objectifs de (15) : - définir l’espace prothétique passif dévolu à la prothèse, - déterminer le volume et le modelé de la prothèse afin que celle-ci soit le moins possible sollicitée par la dynamique de la langue et de la sangle buccinato-labiale, - sculpter les surfaces polies stabilisatrices afin qu’elles contribuent à la stabilité prothétique en assurant l’équilibre des pressions musculaires antagonistes, -
réévaluer le plan d’occlusion de
référence, - réaliser le montage dans le couloir prothétique défini. La base piézographique doit être réduite afin de ne pas interférer avec le jeu des organes paraprothétiques : il peut s’agir d’un fil préformé selon la configuration de l’arcade ou d’un PEI en résine doté d’un bourrelet en lame de brill (fig.11). Les matériaux utilisés sont des résines retard, des polysulfures ou des polyéthers denses (Permlastic® heavy) (12,15). Séquences cliniques : - réglage des bords et de l’intrados de la base piézographique : suppression des surextentions et compressions ; - réglage de la hauteur du bourrelet inférieur selon le niveau du plan d’occlusion, - empreinte de stabilisation : surfaçage avec un polysulfure (Permlastic® régular) ou un polyéther (Impregum®) (fig.12), - modelage de l’extrados secteur par secteur avec une résine à prise retard type Fitt® de Kerr, grâce à des exercices phonatoires (12) qui sollicitent l’activité des pôles musculaires antagonistes (fig.13, 14 et 15). - matérialisation du couloir prothétique par un silicone lourd (fig.16). Ø
La solution implantaire L’adjonction d’implants endo-osseux dans la région symphisaire comme moyens complémentaires de rétention d’une prothèse complète mandibulaire est une indication thérapeutique courante. La stabilisation de la prothèse permet une augmentation de l’efficacité masticatoire et une réduction de la résorption osseuse. Selon le nombre d’implants et le choix du système d’ancrage supra-implantaire, on distingue : la prothèse amovible complète à complément de rétention implantaire : c’est une prothèse qui reste muco-portée mais stabilisée par des implants (ex : 2 attachements axiaux) ; La prothèse amovible complète supra implantaire constitue une alternative simple, fiable et complémentaire au traitement classique de l’édentement mandibulaire (14). - la prothèse amovible complète implanto-retenue (ex : barre sur implants) ; - la prothèse implanto-portée. Quelque soit la solution implantaire choisie, la réalisation d’une prothèse complète mandibulaire correcte est un préalable indispensable : - dans l’étude préimplantaire, pour la duplication de la prothèse en guide d’imagerie, - dans la phase chirurgicale, pour guider la chirurgie, - durant la phase post implantaire, pour assurer la temporisation et le rebasage. Tableau : Conduite à tenir selon les facteurs d’instabilité de la prothèse mandibulaire.
BIBLIOGRAPHIE 1
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lining materials by Candida albicans; Dental
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Hüe O., Bertereche
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thérapeutiques ; Quintessence Internationale, 2004. 11 Hüe O., Bertereche MV. ; Les extrados prothétiques en prothèse adjointe totale : Rôles et réalisations cliniques. Actualités Odonto-Stomatologiques n° 177, Mars 1992. 12 Nabid A., Piézologie : Application cliniques. Encycl Méd Chi (Elseveir, Paris), Stomatologie-Odontologie II, 2e fa 23-325-M-10, 1996, 4p. 13 Lassauzay C., Veyrune JL., Lescher J. ; La préparation des surfaces d’appui : rôles de la prothèse complète amovible transitoire. Cah de Prothèse n°104, décembre 1998. 14 Rignon-Bret C., Rignon-Bret JM. ; Prothèse amovible complète, Prothèse immédiate, Prothèse supraradiculaire et implantaire. Collection JPIO, Edition CdP 2003. 15 Samoian R., Apport des techniques piézographiques en prothèse adjointe totale : Actualités Odonto-Stomatologiques n° 177, Mars 1992. LISTE DES FIGURES |
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Figure 1 Facteurs influençant la triade de Housset |
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Figure 2 Rôles des extensions rétro-mylohyoïdiennes dans la stabilité transversale de la prothèse. |
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Figure 3a Apophyses geni
recouvertes par le joint sublingual. |
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Figure 3b Apophyses geni
recouvertes par le joint sublingual. |
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Figure 4 Myologie mandibulaire |
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Figure 5 Répartition du ménisque salivaire sur l’extrados prothétique sous l’action musculaire. |
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Figure 6a et 6b Stomatite sous-prothétique |
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Figure 7 Prothèse mandibulaire modifiée par rajout de résine. |
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Figure 8 Plans de morsure. |
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Figure 9 Mise en condition tissulaire au Fitt® de Kerr. |
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Figure 10 Crête mandibulaire très résorbée. |
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Figure 11 PEI avec bourrelet fin en lame de brill. |
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Figure 12 Empreinte de stabilisation à l’ Impregum® |
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Figure 13 Mise en place de la résine retard sur l’extrados du PEI, secteur par secteur. |
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Figure 14 Visualisation du plan d’occlusion. |
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Figure 15 Phonèmes émis pour la définition de l’espace prothétique. |
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Figure 16 Matérialisation du couloir prothétique par le silicone. |
