Parodonte superficiel et prothèse fixée :
Comment en faire des alliés ?
Marginal periodontium and fixed prosthesis: how to
ally them?
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Auteurs : L. Benjelloun : Interne au service de Parodontologie ; Z. Ismaïli : Professeur agrégé au service de Parodontologie Centre de Consultation et Traitement Dentaire Faculté de médecine dentaire –Rabat |
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Résumé : La
réhabilitation prothétique fixée doit permettre de rétablir une fonction et
des caractéristiques esthétiques optimales, tout en maintenant la santé
parodontale. Les différentes étapes de cette réhabilitation (taille de la
dent, empreinte, ou choix de la limite prothétique) peuvent entraîner des
altérations cliniques inflammatoires au niveau du parodonte superficiel. Ainsi, pour assurer la
pérennité des restaurations prothétiques, le souci parodontal doit précéder
toute réalisation prothétique. Une attention particulière doit être apportée
au parodonte superficiel sur lequel le praticien pourrait être amené à
intervenir par des techniques de chirurgie plastique parodontale. Mots clés: parodonte superficiel, prothèse fixée, gencive
marginale |
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Introduction La réalisation de prothèses fixées peut constituer une situation à risque pour l’ensemble du parodonte, et plus particulièrement le parodonte marginal. Face à un environnement muco-gingival défavorable, il est des situations où le praticien est amené à intervenir par des techniques de chirurgie plastique parodontale, afin de préserver et de renforcer le parodonte marginal. C’est ainsi que cette préparation parodontale permettra une meilleure intégration esthétique et fonctionnelle de la prothèse fixée. 1-Evaluation du
parodonte superficiel L’examen clinique de la gencive revêt une importance primordiale avant la réalisation de toute prothèse fixée. Cet examen permet une évaluation quantitative (hauteur) et qualitative (épaisseur) de la gencive. Ainsi, la hauteur de gencive attachée, mesurée à l’aide d’une sonde parodontale graduée, est égale à la soustraction de la profondeur du sulcus à la hauteur du tissu kératinisé. (1, 14) Concernant l’épaisseur
gingivale, le test d’évaluation consiste à placer une sonde parodontale
colorée dans le sulcus et à évaluer sa visibilité à travers les tissus.
Si la sonde apparaît par transparence, la gencive est considérée comme fine.
Inversement, la non visibilité de la sonde fait considérer la gencive comme
épaisse (1, 14). C’est la technique la plus simple et la plus aisément
utilisée en pratique clinique courante. (Fig
1,2)
Cet examen doit être effectué avant toute restauration prothétique afin de déterminer si le parodonte superficiel est favorable à la réalisation d’une restauration à limite intra-sulculaire ou même juxta-gingivale. Ceci aboutit à la différenciation entre un parodonte favorable ou défavorable pour la réalisation d’une prothèse fixée. Selon Maynard et Wilson (in 2), un parodonte favorable se
caractérise par une épaisseur de gencive suffisante, un contour gingival
régulier et une hauteur suffisante de gencive
kératinisée et de gencive attachée. Ce qui correspond à une hauteur de tissu
kératinisé de 5mm (zone de sécurité), dont 2 mm de gencive libre, et 3mm de
gencive attachée. Pour Nevins, une hauteur de 3mm de gencive kératinisée reste
suffisante. (2, 9) A l’opposé, un parodonte à risque présente
une insuffisance de gencive kératinisée et de gencive attachée (moins de 5mm
à 3mm de gencive kératinisée, selon Maynard et Wilson, et Nevins (2)), et par
une épaisseur insuffisante de la gencive et du bord gingival marginal, qui
est le défaut le plus fréquent. (Fig
3)
2- Actes prothétiques et conséquences sur un parodonte
affaibli Lors de toutes les manœuvres prothétiques, l’environnement muco-gingival peut subir des agressions entravant d’une manière directe ou indirecte l’intégrité parodontale. (20, 21) Ces traumatismes peuvent se manifester lors de la taille, la mise en place du fil de rétraction, ou encore la réalisation de la prothèse provisoire, jusqu’à l’essayage ou le scellement définitif de la prothèse fixée, et même au-delà. (Fig 4)
C’est ainsi qu’un parodonte défavorable ne peut résister à ces traumatismes, et cela se manifeste par l’apparition de réactions secondaires telles qu’une rougeur, un œdème, ou une récession gingivale. (Fig 5, 6) En effet, plusieurs études, faites par Donaldson (1974) (in 19), Valderhaug (1980) (19), Parma-Benfenati et Coll
(1985) (12, 13), et par Stetler & Bissada (1987) (18), ont confirmé qu’une
limite intra-sulculaire peut constituer pour la gencive marginale, un
traumatisme direct. Elle représente aussi un traumatisme indirect en
favorisant l’accumulation de plaque, s’accompagnant d’altérations
inflammatoires pouvant être responsables de récessions gingivales en cas de
parodonte superficiel fin. (7) Ces différentes conditions sont impropres à la réalisation de limites
cervicales esthétiques et intra-sulculaires et représentent les indications
habituelles du renforcement du parodonte superficiel.
3-Techniques de renforcement du parodonte
superficiel Le renforcement du parodonte superficiel fait
appel à des techniques de chirurgie plastique parodontale. Parmi ces
techniques, nous avons : - Les lambeaux positionnés latéralement et
leurs variantes. (Cas clinique n°1) - Les greffes conjonctives enfouies ou
partiellement enfouies. (Cas clinique
n°2) - Une troisième catégorie d’interventions
représentée par les greffes épithélio-conjonctives de surface, ne peut
trouver aujourd’hui que des indications limitées à cause de l’insuffisance
des résultats esthétiques (secteur antéro-supérieur). (3, 15) Cas clininique
n°1 : Lambeau déplacé latéralement
Cas clinique
n° 2 : Greffe de conjonctif enfoui
4- Discussion : La situation de la limite prothétique est déterminée par plusieurs facteurs incluant l’esthétique, et les facteurs de rétention. Alors que la plupart des parodontologistes préfèrent que les limites soient supra-gingivales, il est compréhensible que certaines conditions imposent au clinicien des limites en juxta-gingival ou en intra-sulculaire. (1, 16) Dans ces situations, la réalisation de prothèse fixée s’accompagne d’une action directe sur le rebord marginal de la gencive. Cette réalisation prothétique est soumise à des impératifs dont l’un des objectifs est de respecter le parodonte avec une grande rigueur. Dans le cas contraire, elle peut devenir un agent iatrogène majeur. (21) Aujourd’hui, il est communément admis qu’il n’est pas nécessaire d’intervenir dans les zones où la hauteur de gencive attachée est supérieure à un 1mm, car l’attache conjonctive peut rester stable tout en insistant sur l’hygiène bucco-dentaire, et que l’élément décisif reste l’épaisseur. (2) Le rôle positif de cette épaisseur gingivale dans la dentisterie
intra-créviculaire, en particulier dans la stabilité à long terme, est souligné par de nombreux auteurs tel que Borghetti,
Monet-corti, Laborde, Nevins, et Gilardenghi. (in 7) En effet, il existe toujours une légère inflammation lorsque le bord de la restauration prothétique est situé dans le sulcus, sans pour autant qu’une pathologie soit cliniquement décelable. C’est l’épaisseur de la gencive et la densité des tissus qui masquent cette inflammation et maintiennent une apparence clinique saine. (6, 7) Des limites prothétiques inadéquates entraînent inévitablement des altérations cliniques inflammatoires, ceci est due d’une part à la situation de la limite elle-même et à l’action destructrice des bactéries localisées à ce niveau. (5, 12) Ces altérations inflammatoires ont été constatées par différents auteurs : Orkin et Coll. (1987) (10) démontrent qu’une limite intrasulculaire induit un plus grand risque d’inflammation gingivale, de saignement et de récession gingivale, qu’une limite supra-gingivale. Silness (1980) (17) confirme qu’une limite supragingivale est la plus favorable. Stetler & Bissada (1987) (18), après avoir évalué la relation entre l’épaisseur de la gencive kératinisée et la limite prothétique intra-sulculaire et l’effet sur la santé parodontale, notent que les dents avec un parodonte affaibli et restaurées par une couronne à limites intra-sulculaires montraient plus de réactions inflammatoires que celles avec une limite supra-gingivale. Ces auteurs considèrent que l’aménagement du parodonte marginal, quand celui-ci est défavorable, est un impératif à toute restauration prothétique à limite intra-sulculaire. (7) Ainsi, une compréhension adéquate de la relation entre les tissus parodontaux superficiels et la restauration prothétique fixée est donc une condition primordiale pour assurer une esthétique, et une fonction adéquates, ainsi qu’un confort des dents. (11, 16) Conclusion Ce travail montre l’intérêt de l’évaluation du parodonte superficiel
avant toute restauration prothétique fixée, et la nécessité de disposer d’un
capital de gencive marginale suffisant. Les techniques de chirurgie plastique parodontale permettent de restaurer un parodonte superficiel capable de résister aux diverses agressions, évitant ainsi un grand nombre de complications esthétiques et fonctionnelles (récession parodontale ou inflammation). Enfin,
un délai de cicatrisation d’au moins 12 semaines, doit être respecté avant
toute restauration prothétique afin d’en garantir la pérennité. Références : 1. Borghetti A. ; Monnet-Corti V. ; Chirurgie plastique parodontale ;Paris, édition CDP, 2000 ; 507p 2. Genon P. ; Romagna-Cenon C. ; Esthétique et parodontie : les clés du succès ; Paris, édition CDP, 2001, 165p 3. Genon P. ; Genon-Romagna C. ; Chirurgie muco-gingivale préprothétique ; Réalités Cliniques 1992 ; Vol 3 (2) : 185-201 4.
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Abstract : Fixed crowns must
reestablish adequate function and aesthetic, and respect the periodontal health.
The different steps (marginal fit of the crown, impression techniques) of
this realization can lead to inflammatory alterations of the superficial
periodontium. Therefore, to ensure the
longevity of prosthetic restorations, a periodontal evaluation is required
before prosthesis rehabilitation. Clinician has to pay a special attention to
marginal periodontium to guarantee success of fixed prosthodontics. However,
some particular situations (deficiency of the quality of marginal
periodontium) will force the clinician to use plastic periodontal surgery
techniques. |