Gestion du risque
hémorragique
chez le
cardiopathe en
odontologie
chirurgicale
Première partie :
maladies thromboemboliques et leurs médications
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Auteurs : S.
Er-Raji : Résident
en Odontologie chirurgicale K. El
Harti : Professeur
assistant en Odontologie chirurgicale W. El
Wady : Professeur
de l’enseignement supérieur en Odontologie chirurgicale Centre de Consultation et
Traitement Dentaire Faculté de Médecine
Dentaire de Rabat |
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Résumé : En raison de l’importance de l’incidence des
pathologies cardiovasculaires à risque thromboembolique et qui nécessitent
une médication antithrombotique parfois au long cours, les odontologistes se
trouvent fréquemment confrontés à des
complications hémorragiques lors d’un geste bucco-dentaire invasif et tout
particulièrement l’extraction dentaire. Ce travail
est divisé en deux parties dont, la première sera consacrée aux rappels
sur les maladies thromboemboliques et leurs médications, et la deuxième à la
définition d’une attitude cohérente et codifiée pour la prise en charge de ce
type de patients. Mots
clés: Hémostase; Hémorragie; Anticoagulant; Antiagrégant. |
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Introduction Les
malades présentant une cardiopathie emboligène suivent, afin de prévenir le risque
thromboembolique un traitement anticoagulant et /ou antiagrégant
plaquettaire. Lors des actes de chirurgie buccale, le praticien doit prendre
en compte ces prescriptions afin d’éviter toute complication hémorragique
peropératoire ou postopératoire. Cette
première partie consiste en un rappel des processus physiologiques de
l’hémostase, les moyens utilisés pour son exploration et les maladies
thromboemboliques et leurs médications. Physiologie
de l’hémostase Toute
rupture de l’intégrité du circuit vasculaire à l’origine d’une fuite
sanguine, déclenche une série de processus cellulaires et biochimiques
assurant l’oblitération de la brèche et le contrôle de l’hémorragie. [3] L’hémostase
correspond à l’ensemble de ces mécanismes physiologiques et comprend
plusieurs étapes intriquées et interdépendantes qu’il convient d’isoler par
souci descriptif en : §
Hémostase primaire §
Hémostase secondaire §
Fibrinolyse Ø Hémostase primaire (3 à
5 minutes) : Elle
met en œuvre une barrière hémostatique d’urgence par la constitution d’un «
Clou plaquettaire », ou thrombus blanc, venant obstruer la brèche vasculaire.
[3] Plusieurs
étapes permettent la formation du clou plaquettaire (fig.1): · Vasoconstriction, En entrainant
une Réduction du calibre vasculaire, elle ralentit le débit sanguin,
permettant par là une réduction des pertes et une certaine stase circulatoire
qui favorise la mise en œuvre des différentes étapes de l’hémostase. Cette
vasoconstriction est entretenue et augmentée par de nombreuses substances
sécrétées par les cellules endothéliales ou les plaquettes activées, comme la
sérotonine, l’endothéline ou la thromboxane A2 (TXA2). [3] · Adhésion des plaquettes au
sous-endothélium, La
lésion vasculaire entraîne la mise à nu du sous-endothélium et l’exposition
de collagène auquel se lie le facteur von Willebrand (vWF) circulant. Le
récepteur plaquettaire, GpIb-IX-V se lie à ce dernier et entraîne une
adhésion transitoire, renforcée par le lien du récepteur GpVI au collagène. [1] L’interaction
des récepteurs glycoprotéiques plaquettaires avec leurs ligands respectifs
conduit à la transduction d’un signal intracytoplasmique déclenchant les
différentes réactions métaboliques d’activation cellulaire. [3] · Activation et sécrétion
plaquettaire, Elle est
secondaire à l’adhésion ou à l’interaction avec des agents circulants
(épinéphrine, thrombine, sérotonine, thromboxane A2 (TXA2), Adénosine
Di-Phosphate (ADP).) par l’intermédiaire de récepteurs plaquettaires spécifiques.
Elle conduit au changement de forme, et à un influx calcique intra
plaquettaire, qui permet de catalyser la libération de l’ADP des granules
denses. [1] [3] · Agrégation des plaquettes
entre elles aboutissant au clou plaquettaire L’ADP
et la thrombine sont les principaux agonistes de l’agrégation plaquettaire,
qui est ensuite amplifiée par d’autres substances telles que L’agrégation
est permise par le fibrinogène qui crée de véritables ponts adhésifs
inter-plaquettaires par le biais de sa fixation à son récepteur membranaire
spécifique, la gpIIb/IIIa. [1] [3]
Fig.
1 : Mécanismes d’adhésion, d’activation et d’agrégation. [1] Ø Hémostase secondaire, (5
à 10 minutes) : L’hémostase
obtenue par le clou plaquettaire est fragile et temporaire, et doit être
consolidée par la génération d’un réseau protéique qui réalise ainsi une
hémostase permanente. Il s’agit du processus de coagulation du plasma sanguin
aboutissant à la transformation du fibrinogène plasmatique circulant soluble
en fibrine insoluble enserrant le clou plaquettaire. [3] Le
caillot de fibrine reste localisé en raison de l’existence d’inhibiteurs
physiologiques de la coagulation dont les plus importants sont
l’antithrombine III (ATIII), la protéine C et la protéine S. [13] L’antithrombine
III inhibe les sérine-protéases activées de la coagulation, principalement la
thrombine (facteur IIa) et le facteur X activé (Xa). Son action est
considérablement accélérée par l’héparine. La
protéine C et son cofacteur ainsi que la protéine S sont des protéines
vitamine K dépendantes qui inhibent les facteurs V et VIII de la coagulation. Certains
facteurs, produits par le foie sous une forme inactive, sont également
vitamine K dépendants .Il s’agit des facteurs II, VII, X appelés aussi PIVKA
(Proteins Induced by Vitamine K absence). [14] Ø Fibrinolyse (48 à
72 heures) : La
fibrinolyse est un processus physiologique permettant la dissolution du
caillot de fibrine. L’enzyme centrale de la fibrinolyse est la plasmine qui
dérive du plasminogène, précurseur plasmatique inactif d’origine hépatique. La
plasmine protéolyse le fibrinogène et la fibrine en divers fragments de
tailles variables, identifiés comme les Produits de Dégradation de Le
taux de PDF plasmatique est ainsi un reflet de l’activité de la plasmine et
donc de l’activation de la coagulation. [3] Moyens
d’exploration de l’hémostase : On ne
dispose d'aucun test global d'étude de l'hémostase: on aura donc recours à
des tests qui exploreront soit l’hémostase primaire, soit la coagulation,
soit la fibrinolyse. En
odontologie chirurgicale on explore surtout les deux premières étapes de
l’hémostase dans le but d’évaluer le risque hémorragique avant une
intervention chirurgicale. Ø Exploration de
l’hémostase primaire · Numération plaquettaire Devant
l’apparition d’un syndrome hémorragique, la numération plaquettaire à la recherche
d’une thrombopénie précède tout autre test. Rappelons que le taux normal de
plaquettes se situe entre 150 et 400×109/l. Un
taux supérieur à 30×109/l n’entraîne pas de risque de saignement
spontané. [3] · Temps de saignement Il
est défini comme le temps nécessaire à l’arrêt spontané d’un saignement
provoqué par une petite coupure superficielle. Il
explore les différents éléments concourant à l’hémostase primaire, soit les
plaquettes, la paroi vasculaire et le VWF. La
standardisation des techniques par des procédés à usage unique a amélioré la
fiabilité de ce test qui s’effectue classiquement, selon la méthode décrite
initialement par Ivy, par une incision cutanée superficielle de 1mm de
profondeur sur Une
autre méthode celle de Duke, plus ancienne, consiste en une incision
horizontale du lobe de l’oreille à l’aide d’un vaccinostyle, mais elle est
moins précise. [8] Le TS
ne doit pas être réalisé pour estimer le risque hémorragique d’un patient
sous traitement par antiagrégant plaquettaire (AAP), sa sensibilité étant
inconstante. A l’heure actuelle, il n’existe pas de test biologique valide en
routine permettant d’identifier les patients sous AAP susceptibles de
présenter une augmentation du risque hémorragique lors d’une intervention
chirurgicale. L’évaluation précise du risque
hémorragique repose donc principalement sur l’interrogatoire médical
et l’examen clinique. [12] Ø Exploration de la
coagulation · Temps de Céphaline Activé
(TCA) Le
TCA correspond au temps de coagulation d’un plasma, décalcifié et
déplaquetté, en présence de céphaline, d’un activateur des facteurs de la
phase contact et de calcium. La céphaline est un substitut des phospholipides
plaquettaires dont il existe plusieurs formes commercialisées, et
l’activateur de la phase contact le plus communément utilisé est le kaolin. Le
TCA explore les facteurs contacts (facteurs XII, XI,), les facteurs IX, VIII,
X, V, II et le fibrinogène (tableau 1). Le temps normal dépend des
activateurs et de la céphaline utilisée par chaque laboratoire, et varie de
30 à 40 secondes. Le TCA d’un patient donné doit être comparé au TCA témoin
du laboratoire, et on considère qu’un temps est pathologique pour une valeur
supérieure de 6 à 10 secondes au dessus du témoin. [3] · Temps de quick (TQ) Il
correspond au temps de coagulation d’un plasma, décalcifié et déplaquetté, en
présence de thromboplastine, source de facteur tissulaire, et de calcium. Le TQ
explore le facteur VII, facteur de la voie extrinsèque, et les facteurs de la
voie commune, X, V, II et le fibrinogène. Il
est compris entre 10 et 13 secondes en fonction de la thromboplastine
utilisée, et est exprimé en pourcentage par rapport à un pool de plasma
calculé selon une courbe de référence. On le nomme alors taux de prothrombine
(TP), la normalité se situe entre 70 et 100 %. Le TQ
pratiqué dans le cadre de la surveillance d’un traitement anticoagulant par
antivitamine K doit s’exprimer en INR (international normalized ratio) [3], c’est le rapport du
TQ du malade sur le TQ du témoin élevé à la puissance ISI, ce dernier étant l’index de
sensibilité de la thromboplastine humaine dont l’ISI est par définition égal
à 1. [14] INR= (TQ
patient/TQ témoin)ISI Tableau 1 :
Facteurs et protéines de la coagulation. [3]
Cardiopathies
à risque thromboembolique (Tableau 2) La
maladie thromboembolique se définit comme l’ensemble des processus qui
concourent à l’installation d’une thrombose en un point du réseau vasculaire,
cette thrombose pouvant être génératrice d’embolie. [2] [6] La
thrombose est un phénomène pathologique consistant en la formation d’un
thrombus (caillot sanguin, formé de fibrine, de globules blancs et de
plaquettes) dans une artère ou une veine. [9] L’embolie
est l’obstruction brutale d’un vaisseau, le plus souvent d’une artère, par la
migration d’un corps étranger (appelé embole) véhiculé par la circulation
sanguine. [9] Tableau 2 :
Les principales cardiopathies emboligènes. [10]
* :
RM : Rétrécissement Mitral, FA : Fibrillation Auriculaire,
VG : Ventricule Gauche Antithrombotiques : Les
traitements antithrombotiques comprennent plusieurs classes de médicaments
qui interfèrent avec les différentes étapes de la physiologie de l'hémostase
: les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants, les fibrinolytiques ou
thrombolytiques. (Fig.2) [13]
Fig. 2 : Site
d’action des thérapeutiques antithrombotiques. [13] Ø Antiagrégants
plaquettaires (AAP) · Aspirine et salicylés (ASPIRINE UPSA®,
KARDEGIC®) L’aspirine
inhibe de manière irréversible la cyclo-oxygénase plaquettaire (COX),
entraînant un défaut de synthèse de TXA2, puissant pro-agrégant. La
récupération complète de l’agrégation plaquettaire après arrêt de l’aspirine
nécessite entre 7 à 10 jours [17], ce
qui correspond à la durée de vie moyenne des plaquettes. La
posologie est comprise entre 75 et 325 mg par jour en une prise. [15] [17] ·
Flurbiprofène (CEBUTID®) C’est
un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), ayant le même effet que
l'aspirine, sauf que son action sur les plaquettes est réversible en moins de
24 heures. [13]
[17] L’efficacité
antiplaquettaire de cet AINS a été démontrée pour de faibles doses (50 mg x
2. j -1) [14] ·
Thiénopyridines : ticlopidine (TICLID®) et clopidogrel (PLAVIX®) Ces molécules
inhibent de façon irréversible la voie d’activation plaquettaire induite par
l’ADP, en s’opposant à la liaison de ce dernier à son récepteur [11] [15] [17] Pour
majorer son effet antiplaquettaire, il est parfois associé à l’aspirine, car
deux voies différentes d’activation plaquettaire sont concernées. [11] La
posologie usuelle du clopidogrel est de 75 mg. j- 1 en une prise, celle du
ticlopidine est de 500mg /j en 2 prises. [15]
[17] · Dipyridamole
(CLERIDIUM®) C’est
un antiplaquettaire de la famille des inhibiteurs de la phosphodiestérase,
enzyme impliquée dans la dégradation de l’adénosine monophosphate cyclique
(AMPc). L’augmentation
de l’AMPc inhibe l’activation et l’agrégation plaquettaires. L’activité
antiplaquettaire du dipyridamole est cependant moindre que celle de
l’aspirine et des thiénopyridines. De plus, son action est complètement
réversible et cesse environ 24 heures après son arrêt. [11] ·
Inhibiteurs des récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa (GP
IIb/IIIa) L’abciximab
(REOPRO®), le tirofiban (AGRASTAT®) et l’eptifibatide
(INTEGRELIN®), et ses dérivés, en se fixant aux récepteurs Gp
IIb/IIIa des plaquettes, entrent en compétition avec le fibrinogène et
accessoirement le facteur von Willebrand. [12]
[15] Le blocage
de ces sites empêche les plaquettes d’agréger. Ils
sont utilisés pour prévenir les complications cardiaques ischémiques au cours
des angioplasties coronariennes, des athérectomies ou lors de la pose de
stent. [13] Le
temps de saignement revient à la normale 12h à 24h après l'arrêt du produit. Ø Anticoagulants Les
anticoagulants se répartissent en trois classes : les héparines, les
AVK, et les antithrombines. ·
Héparines On
distingue deux générations d’héparine : l’héparine classique dite non
fractionnée (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). -
Héparine
non fractionnée (HNF) (CALCIPARINE®)
Chaîne
de polysaccharides, l’HNF exerce une activité anticoagulante par catalyse de
l’activité inhibitrice de l’antithrombine (AT) sur les facteurs IIa et Xa.
L'héparine se lie à l'antithrombine, modifie sa conformation et accélère d’un
facteur mille l’inactivation des facteurs IIa et Xa. [4] [16] L’héparine
a une demi-vie de 60 à 120 mn qui augmente avec la dose. [14] Les thrombopénies
induites par l’héparine (TIH) représentent la complication majeure, mais
rare, de l’HNF. Cette manifestation immunologique peut s’accompagner de
thromboses gravissimes. [14]
[17] -
Héparines
de bas poids moléculaire (HBPM) (FRAXIPARINE®, LOVENOX®)
Elles
ont été obtenues par fragmentation des chaînes d’HNF, leur mode d’action est
similaire, toutefois, leur activité est plus marquée vis-à-vis du Xa que du
IIa. Elles
se distinguent des HNF par une biodisponibilité supérieure (90%), une
fixation moins importante sur les protéines plasmatiques (donc moins de TIH
attendues) [16]
[17], une plus longue durée de vie (près de six heures) et par
un effet anticoagulant plus prévisible. [16] · Antagonistes de la
vitamine K (AVK) (SINTROM®, COUMADINE®) Les
AVK empêchent ainsi la carboxylation hépatique des facteurs vitamine-K
dépendants : les facteurs II, VII, IX, X, les protéines C et S,
l'ostéocalcine et la protéine Z, dont le rôle est encore inconnu. L'effet
biologique est fonction de l'abaissement du taux de ces protéines
plasmatiques sous leur forme fonctionnelle en rapport avec leurs demi-vies
respectives. Au
début d'un traitement par AVK, la diminution précoce et rapide de la protéine
C (dont la demi-vie n'est que de 6 heures) peut induire un état d'hypercoagulabilité
transitoire, justifiant l'association initiale à un traitement héparinique.
L'état d'équilibre est généralement atteint en 4 à 5 jours. [4] [5] [7] [13] [14] ·
Antithrombines (REFLUDAN®) Il s’agit de l’hirudine et de ses analogues.
L’hirudine est un peptide anticoagulant produit par les glandes salivaires de
la sangsue. C’est le plus puissant inhibiteur de la
thrombine connu. Il a été possible de
produire, par génie génétique, une hirudine recombinante d’activité
similaire. L’hirudine recombinante a une activité
anticoagulante 3 à 5 fois plus importante que celle de l’héparine. Elle ne
donne pas d’effet secondaire et surtout pas de thrombopénie. Sa neutralisation n’est pas nécessaire en cas
de surdosage, du fait de sa très courte durée d’action. Le risque d’apparition d’anticorps
anti-hirudine fait que cet anticoagulant est préconisé essentiellement en
chirurgie. [14] Ø Thrombolytiques ou
fibrinolytiques: (UROKINASE®) Ils ont
pour fonction de lyser le caillot sanguin récemment formé (moins de 2
semaines). Leur mode d’action commun est d’activer le système fibrinolytique
physiologique en transformant le plasminogène inactif en plasmine active,
ceci entraînant une dégradation de la fibrine, aboutissant à une lyse du
thrombus. Leur intérêt réside dans l’amélioration du
pronostic immédiat de l'infarctus, en effet, lorsque la thrombolyse est
réalisée moins de 3 heures après le début des symptômes, il est possible de
limiter la nécrose du myocarde. [13] Références : 1.
Anne B, Jean-Philippe C,
Gilles M, Nouveaux antiagrégants plaquettaire. Presse Med. Juin 2008 Tome
37 n86: 1055-1068.
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Abstract By the reason of the
importance of the incidence of cardiovascular diseases with thromboembolic risk
requiring antithrombotic medication sometimes for long term, dentists are
frequently faced with hemorrhagic complications during an invasive oral
gesture, especially in dental extraction. This work is divided into
two parties; the first will be devoted to reminders on thromboembolic
diseases and their medications, and the second to define a coherent and
codified treatment approach of this kind of patients. Key
words: Hemostasis; Hemorrhagy; Anticoagulant; Antiagregant. |