SEDATION CONSCIENTE AU MEOPA : UN REEL REGAIN D’INTERET

En Odontologie Pédiatrique, le praticien est souvent confronté à la prise en charge d’enfants difficiles, non coopérants aux soins, pour lesquels le recours à une technique de sédation s’avère indispensable. L’agent sédatif idéal serait un médicament efficace associant rapidité d’induction et d’élimination, facilement administrable, ayant peu ou pas d’effets indésirables et n’induisant pas de dépendance. Le MEOPA est actuellement le produit qui répond le mieux à ces critères : il s’agit d’un Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote à concentration fixe (50/50). L'emploi d’un pourcentage supérieur de protoxyde d’azote est réservé aux seuls anesthésistes et n’intéresse donc pas l’Odontologie pédiatrique dans les conditions de soins ambulatoires.

Après une utilisation assez marginale, le MEOPA connaît actuellement un réel regain d’intérêt depuis la prise en compte prioritaire de la douleur provoquée par les soins. Sa possibilité de prescription et/ou d’administration par des praticiens non anesthésistes contribue à cet engouement. Mais l’extension rapide de la technique en milieu pédiatrique a déclenché des réactions de méfiance ou de réticence concernant la sécurité d’une méthode utilisée par des praticiens non anesthésistes.

Une utilisation appropriée du MEOPA impose de connaître, outre ses principales propriétés, ses conditions d’administration et ses limites.

HISTORIQUE (7,12)

Le protoxyde d’azote (N₂O) est l’agent le plus ancien employé en anesthésie. Ce gaz a été découvert en 1772 par Joseph Priesley et son activité antalgique et euphorisante fut remarquée par son élève Davy en 1800 qui le surnommait « gaz hilarant » en raison des accès de rire qu’il déclenche parfois. Aux Etats-Unis, sa pratique devient un spectacle, les séances publiques d’administration de protoxyde d’azote se multiplient afin de montrer ses effets euphorisants. C’est après avoir assisté à un de ces spectacles de foire, qu’un dentiste de Hardford (USA), Horace Wells tenta de l’utiliser en dentisterie en 1844. Après seulement une vingtaine de cas réussis en cabinet, Wells organise une démonstration devant les autorités de la Harvard Medical School qui se solde par un échec. Cet échec est expliqué par l’empressement et l’impréparation de Wells à faire une démonstration publique : l’extraction a été réalisée sur un sujet a priori peu réceptif, dans une ambiance défavorable. Cette expérience négative nuit bien évidemment au développement de l’usage du protoxyde d’azote, auquel on préféra l’éther et le chloroforme.

Son utilisation moderne en dehors du bloc opératoire date du début des années 1960. En effet, en 1961, Tunstall prépara un mélange à concentration fixe 50/50 de protoxyde d’azote et d’oxygène dans un même cylindre prêt à l’emploi dont le nom commercial anglais est Entonox® (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote ou MEOPA). Il fut initialement utilisé pour les douleurs du travail de l’accouchement. Secondairement cette méthode antalgique va se développer au sein des services hospitaliers, dans les ambulances et surtout en chirurgie stomatologique (5). Depuis, de nombreux travaux ont été publiés sur l’utilisation du MEOPA dans différentes situations cliniques.

DONNEES PHARMACOLOGIQUES

Le protoxyde d’azote est un gaz incolore, insipide, non irritant et de saveur douceâtre très discrètement sucrée (7). Il présente à son avantage, une pharmacocinétique particulièrement rapide (5). Très peu soluble dans le sang et les tissus, le N₂O est très vite capté et franchit rapidement la barrière alvéolocapillaire pour diffuser dans l’ensemble des secteurs de l’organisme. Le protoxyde d’azote ne se combine avec aucun tissu organique. Il est transporté dans le plasma uniquement sous forme dissoute. Sa faible liposolubilité explique sa faible puissance anesthésique.

En raison d’une pénétration rapide dans le cerveau, le début de l’action survient après quelques inspirations. L'effet analgésique est d'intensité variable selon l'état psychique des patients. Le N₂O agirait au niveau des récepteurs morphiniques, soit directement, soit en libérant des médiateurs opiacés et stimule la sécrétion des endomorphines. Son effet dure tant que l'inhalation se poursuit. Le pic de l’effet analgésique est obtenu après trois à cinq minutes d’inhalation (9).

Non métabolisé ou transformé par l’organisme, le N₂O est éliminé inchangé, avec une cessation rapide des effets en l’espace de deux à trois minutes y compris après une administration prolongée (7).

EFFETS CLINIQUES (6, 12,13)

Les effets cliniques sont remarquables et spécifiques :

v Une sédation consciente est obtenue au bout de 2 à 3 minutes d’inhalation. L'état de conscience est modifié mais le sujet reste vigile, capable de réagir avec l'environnement et de dialoguer avec l’entourage. Le patient conserve le contrôle de ses réflexes pharyngo-laryngés et de ses mouvements respiratoires.

v Une analgésie de surface rend la plupart des effractions cutanées ou muqueuses peu ou pas douloureuses. L’enfant sent qu’on le touche et peut avoir des réactions de retrait. Ce type d’analgésie n’élève que « relativement » le seuil de perception de la douleur et n’a absolument pas vocation à l’abolir totalement. On parle alors « d’analgésie relative ». L’anesthésie locale lors des soins générant la douleur est, dans la plupart des cas, un complément essentiel.

v Une anxiolyse associée à une euphorie sont observées après 2 à 3 minutes d'inhalation. Le visage est calme, détendu, détaché avec parfois des accès de rire. Cette hilarité peut d'ailleurs être facilement stimulée et provoquée par des histoires drôles.

v Une amnésie d'intensité variable, intéressante cliniquement, est souvent rapportée.

v Une augmentation de la suggestibilité et de l’influençabilité est induite par le MEOPA permettant d’orienter le tour de la pensée.

En revanche, des effets psychodysleptiques déplaisants sont également possibles :

v Des modifications de la perception de l'environnement se manifestant par une impression de distanciation de la réalité avec épisodes de pseudo-rêve : " j'ai rêvé que j'étais à l'hôpital avec des infirmières et des médecins autour de moi... ". La perte de la notion de temps est parfois décrite par les enfants.

v Des modifications des perceptions sensorielles sont parfois rapportées. La fonction corticale est rapidement diminuée, et toutes les formes de sensation sont affectées.

o Auditives : hypoacousie objective et hyperacousie subjective avec impression de sons éloignés,

o Visuelles: vision double, floue,

o Tactiles : paresthésies (picotements, fourmillements) au niveau péribuccal et des extrémités,

o Odorat : effet anosmique partiel (diminution de l’odorat).

EFFETS INDESIRABLES

Il existe de rares effets adverses (moins de 10%). Relativement bénins, ils sont quasi réversibles après l’arrêt de l’inhalation. En aucun cas, ils ne mettent en jeu le pronostic vital (1,10,11).

v Nausées – Vomissements en raison d’un dérèglement de la mécanique de la déglutition mais qui sont sans incidence clinique car les réflexes laryngés protecteurs sont respectés. Cependant, ces effets peuvent être gênants jusqu’à interrompre les soins.

v Malaises – Dysphories peuvent s'observer chez des patients souffrant d’une claustrophobie ou chez certains enfants très anxieux, qui paniquent quand ils se sentent "partir". Ils peuvent être surpris voire "désorientés" par les perceptions sensorielles nouvelles procurées par l'inhalation du MEOPA. Ces patients ont des difficultés à lâcher prise.

v Excitation- agitation dues soit à un effet antalgique insuffisant, soit à un effet d’excitation paradoxale comme décrit avec tous les produits sédatifs et anxiolytiques chez l'enfant (barbituriques, benzodiazépines...)

v Sédation parfois profonde peut s'observer chez certains patients. Il s’agit souvent d’une susceptibilité individuelle de la même manière qu’il le serait avec des sédatifs oraux. C’est pourquoi, il est indispensable de garder le contact verbal avec le patient.

v Des céphalées bénignes sont parfois rapportées.

INDICATIONS

Cette méthode concerne, d’une manière générale, les patients dont la coopération à l’état vigile est insuffisante pour permettre le diagnostic, la prévention ou le traitement des pathologies bucco-dentaires, mais qui acceptent d’être aidés pour être soignés : un minimum de coopération est requis au départ et pendant toute la durée des soins. La sédation consciente sous MEOPA est particulièrement utilisée pour des soins de courte durée ne dépassant pas 30 minutes chez (6) :

- les enfants anxieux et pusillanimes,

- les enfants handicapés qui ont souvent un passé médical chargé responsables d’une peur et d’une attitude d’opposition aux soins en général.

- les enfants présentant une pathologie mal contrôlée telle que l’asthme. La relaxation diminue le risque de crise pendant la séance.

Le MEOPA est surtout indiqué chez l’enfant à partir de l’âge de quatre ans. Chez le sujet plus jeune, le taux de succès est moindre : l’autoadministration est difficile à obtenir et la contention physique induit une agitation qui ne pourra pas être contrôlée par le MEOPA (5).

CONTRES INDICATIONS

Les contre-indications sont peu nombreuses et sont surtout liées à la grande capacité de diffusion du protoxyde d'azote dans les espaces organiques clos, ce qui majore les volumes et les pressions (8,12). Certaines sont liées à l’acte lui même.

CONTRE INDICATIONS ABSOLUES

v Hypertension intracrânienne: Le N₂O augmente le volume et le débit sanguin cérébral et donc la pression intracrânienne.

v Présence d’une cavité aérienne close dans l’organisme (pneumothorax non drainé, embolie gazeuse, bulle d’emphysème, distension gazeuse abdominale, obstruction sinusienne…).

v Traumatisme crânien non évalué

v Traumatisme maxillo-facial intéressant la région d’application du masque

v État hémodynamique précaire.

v Insuffisance cardiaque : Le N₂O diminue la contractilité myocardique (effet inotrope négatif).

v Altération de l’état de conscience non évaluée (empêche la coopération du patient)

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :

D’ordre général :

v Obstacle anatomique à la respiration nasale (grosses amygdales, végétations adénoïdes volumineuses, déviation du septum nasal…).

v Rhume, bronchite ou toux où il est préférable de reporter la séance jusqu’à la guérison du patient.

v Personnes sous antidépresseurs, barbituriques, psychotropes : Le protoxyde d’azote potentialisant les effets des benzodiazépines et des morphiniques, le risque de dépression respiratoire, de somnolence, de vomissements et de chute tensionnelle, est exceptionnel mais réel (2).

Contre-indications liées à l’acte lui-même (13,14) :

v durée d’intervention trop longue

v interventions itératives répétées à moins d’une semaine d’intervalle

v refus catégorique de l’enfant du masque nasal.

ADMINISTRATION DU MEOPA

La pratique de la sédation consciente par inhalation du MEOPA se fait en mode ambulatoire par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées (14).

Comme tout médicament, l’administration du MEOPA nécessite une prescription médicale nominative écrite dans le dossier du patient (7).

Après l’évaluation du comportement de l’enfant et de sa coopération, ou suite à une tentative de soin n’ayant pas aboutie, la technique peut être proposée à l’enfant et à ses parents. Les effets du MEOPA et la réalisation du geste doivent être expliqués. Cette explication se voudra rassurante et mettra en exergue les effets analgésiques que l’administration du gaz procure à l’enfant, mais elle portera aussi sur les effets indésirables et les limites de la technique. Il faut laisser le temps aux enfants et aux parents de poser des questions, faire reformuler ce qui a été présenté. L’obtention du consentement des parents est obligatoire. Un délai d’une semaine par exemple entre la présentation de la technique et du matériel et la sédation effective est le meilleur garant du recueil du consentement éclairé.

Equipement nécessaire (5, 7,13,14):

Deux systèmes sont utilisés actuellement. Le premier système distribue initialement de l’oxygène pur puis peu à peu, permet l’incorporation progressive de protoxyde d’azote sans dépasser les 50% (3). Le deuxième système que nous utilisons dispense, d’emblée, un mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA) dont le pourcentage est de 50/50 pour les deux gaz, évitant ainsi toute erreur de manipulation et d’hypoxie accidentelle (6).

Il comporte:

o une bouteille contenant le mélange à concentration fixe 50/50 avec un chariot de transport adapté pour déplacer les bouteilles auprès des patients et éviter les risques de chute (fig1).

o un manodétendeur qui permet la sortie du gaz

o un débitmètre permettant de régler le débit du gaz de 0 à 15 l l’adaptant ainsi à chaque enfant

o un ballon réservoir standard 2 1

o un kit comprenant : une tubulure reliée au manomètre et au ballon

o une valve d’anesthésie type Ruben, valve antiretour évitant la ré-inhalation du gaz expiré

o un jeu de masques faciaux nasaux ou naso-buccaux de tailles différentes. (tailles 1, 2 et 3 sont les plus fréquemment utilisées)

o un filtre antibactérien à usage unique qui s’intercale entre la valve et le masque facial

o des accessoires ludiques : masques parfumés ; sifflets (facultatif)

o un flacon à fabriquer des bulles de savon.

Ce type de matériel requiert une gestion rigoureuse, le démontage et le remontage de la valve anti-retour posent souvent des problèmes importants (fig2).

Précautions d'emploi :

Le personnel doit vérifier l’intégralité du matériel s’assurant, entre autre, du contenu de la bouteille, de la température du stockage (la bouteille ne doit pas être stockée à une température inférieure à - 5°C car il y a possibilité de séparation des deux gaz exposant le sujet à un risque d’hypoxie (7)). Le matériel d'urgence, et notamment celui nécessaire à une ventilation artificielle, doit être vérifié et à portée de main.

L’administration doit se faire dans un local aéré ou facilement ventilable pour limiter l’exposition du personnel soignant.

Protocole d’administration :

Première séance :

L’acte est rarement réalisé au cours de la première séance qui sera consacrée à établir des liens de confiance entre l’enfant et le praticien. L’enfant sera d’abord familiarisé avec l'environnement et le matériel en lui présentant la technique sous une forme très simple. Une simulation de la technique de sédation est réalisée en lui apprenant le mode de ventilation buccal/nasal par application du masque (fig3).

Chez l’enfant très difficile, l’association de la méthode avec une prémédication sédative médicamenteuse peut être indiquée. En effet, les anxiolytiques tel que l’hydroxyzine (Atarax^®) à la dose de 1 mg/Kg, augmente sensiblement le niveau de sédation et représente donc un bon complément pour les enfants très difficiles (13).

Deuxième Séance :

La qualité du résultat final est la sommation de petits " détails " qu'il est essentiel de respecter. Il faut réunir toutes les conditions avant de commencer l'inhalation à savoir (7):

v Veiller au calme de l'environnement dans lequel se déroule l'inhalation. Une amplification des bruits, source de stress chez les enfants, est très courante avec le MEOPA.

v Mettre l'enfant en confiance : présence parentale est souhaitée.

v Prévenir des différentes sensations ressenties quelquefois sous MEOPA (distorsion des sons, fourmillements, rêves, euphorie...). Expliquer les changements sensoriels que l'enfant va ressentir, « tu vas te sentir bizarre, tu vas avoir envie de rire » ; il faudra lui expliquer que le gaz lui permettra d'avoir moins peur et qu'il aura beaucoup moins mal. L'utilisation des rituels ludiques apporte une aide significative

Modalités d’administration du MEOPA (5,13).

La présence de deux personnes au minimum est nécessaire, une réalisant le geste thérapeutique, l’autre s’occupe de l’administration du gaz.

Il n’est pas nécessaire que l’enfant soit à jeun car le MEOPA ne déprime pas les réflexes laryngés (6). Cependant étant donné la possibilité de nausées ou vomissements intercurrents, il reste judicieux d’obtenir un jeûn de 2 heures avant l’inhalation programmée.

L’inhalation est réalisée au moyen d’un masque facial, adapté à la morphologie du patient. Il faut toujours privilégier l’auto-administration (fig4), mais elle n’est pas toujours possible surtout chez les enfants âgés de moins de quatre ans. Une des difficultés de ce protocole consiste à faire accepter "spontanément" le masque par l'enfant; sinon la contrainte physique induira une agitation qui ne pourra pas être contrôlée par le MEOPA. L'obstacle sera d'autant plus grand que l'enfant a déjà eu des expériences "malheureuses" avec le masque.

En cas de non-coopération de l'enfant, la contention doit être limitée au maximum car elle est elle-même bien souvent génératrice d'agitation. La contention souple consiste à ne jamais bloquer la tête de l'enfant tout en lui appliquant le masque sur le visage et en gardant toujours le contact verbal.

L’inhalation du MEOPA doit être continue pendant une durée minimale de 3 minutes, masque parfaitement étanche sur le visage, Une vérification constante de l'absence de fuite entre visage et masque doit être effectuée. Recommencer pendant 3 mn si l'enfant enlève le masque. Le débit du mélange gazeux est déterminé par la ventilation spontanée du patient et doit être suffisant pour maintenir le ballon gonflé sans tension et non collabé même à la fin de l’inspiration. S’il est plat, le débit est insuffisant pour la capacité respiratoire du petit patient, et doit donc être augmenté (fig5).

La surveillance continue est essentiellement clinique (contact verbal, coloration cutanée, fréquence respiratoire).

L’inhalation est maintenue jusqu’à l’obtention d’une détente objectivable de l’enfant. Elle est souvent accompagnée de fourmillement des extrémités et d’une paresthésie péri-buccale.

Sitôt la relaxation acquise, l’anesthésie locale peut être réalisée puis les soins entrepris. A 50% de protoxyde d’azote, le mélange gazeux a un effet analgésique suffisant pour couvrir l’effet nociceptif des injections anesthésiques. L’anesthésie locale reste indispensable car la sensation de douleur peut amener à nouveau un comportement agité et décourager l’enfant. Pour certains enfants, il faut poursuivre l'inhalation durant toute la durée des soins (fig6), pour d’autres, l’anxiété est liée seulement à certains actes (notamment l’anesthésie) et l’inhalation sera fractionnée. Quel que soit le mode d’inhalation, le dialogue doit être maintenu avec l’enfant.

Dès la fin du geste, il faut arrêter progressivement l'administration du mélange gazeux. L'effet se dissipe rapidement après le retrait du masque, l'enfant récupère son état initial en quelques minutes. Aucun effet rémanent n’est à craindre, néanmoins le repos est conseillé cinq minutes après l’arrêt du MEOPA. Avant de mettre l'enfant debout, le faire asseoir, surveiller les premiers pas, évaluer la satisfaction de l'enfant, l'inciter à exprimer ce qu'il a ressenti.

A la fin des soins, il faut procéder à la décontamination, le nettoyage et la désinfection du matériel en contact avec les sécrétions et les voies aériennes de l’enfant. Le filtre doit être jeté, le kit doit être décontaminé et le masque peut être gardé pour une prochaine administration chez le même patient.

CONCLUSION :

Les soins sous sédation consciente représente une alternative intéressante à l’anesthésie générale : elle diminue la prise de risque consentie par le praticien lors d’une anesthésie générale de confort, souvent réclamée par les parents et permettent également de réduire les coûts de santé.

Le MEOPA se révèle être un auxiliaire précieux de notre exercice à condition de maîtriser convenablement son administration et de respecter les contre-indications d’usage. Alors, cet outil profite non seulement au praticien, en lui fournissant une occasion d’exercer son talent et au patient, en lui permettant de recevoir des soins appropriés, mais encore à la collectivité, en réduisant de façon notable la charge financière induite par la prise en charge de cas semblables sous anesthésie générale. Nous devons faire sa promotion sans angélisme mais sans culpabilité ni résignation : c’est à ce prix que le MEOPA pourra intégrer définitivement la panoplie thérapeutique du chirurgien-dentiste, soucieux de l’exercice de son devoir et du bien-être de ses patients.

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ICONOGRAPHIE

Figure 1 : Bouteille contenant le mélange

à concentration fixe 50/50 avec un chariot

de transport adapté pour déplacer les

bouteilles auprès des patients.