Deuxième partie

Diagnostic en parodontie

Deuxième partie : DIAGNOSTIC radiographique

Auteurs :

Dr. RHISSASSI M. : Professeur Assistant en Parodontologie

Pr. Benzarti N. : Professeur de l’enseignement supérieur en parodontologie

Faculté de Médecine Dentaire de Rabat.

Université Mohamed V Suissi.

Résumé

La radiographie est le moyen le plus largement utilisé pour évaluer le support osseux autour des dents et des implants, c’est un examen complémentaire permettant d’obtenir des informations tant sur la morphologie que sur la perte osseuse.

En parodontie, des exigences de précision, de standardisation et de sensibilité nous obligent à tenter d’améliorer constamment nos prestations en terme d’imagerie radiologique. En effet, malgré l’aide précieuse qu’apportent les techniques radiographiques traditionnelles au diagnostic parodontal, leur sensibilité reste insuffisante. C’est pour cette raison que les chercheurs se penchent de plus en plus vers les programmes informatiques de traitement de l’image qui se heurtent malheureusement encore à de nombreux obstacles empêchant leur développement inévitable.

Mots clés

Bilan radiographique ; long cône ; radiographie numérisée

La radiographie est le moyen le plus largement utilisé pour évaluer le support osseux autour des dents ou des implants. Les images radiographiques constituent un enregistrement permanent et peuvent être comparées à des radiographies plus anciennes. Elles fournissent des informations sur l’étendue de la perte osseuse, l’anatomie radiculaire, la proximité radiculaire, les éventuelles lésions inter radiculaires, les pathologies périapicales associées à des lésions endodontiques ou parodontales ainsi que les autres structures anatomiques (Figure 1).

Tous les examens radiographiques exposent les patients à des radiations ionisantes. Bien que ces dernières soient de faible dose, elles doivent empêcher le recours à des examens radiographiques systématiques.

1- La sélection de l’incidence radiographique

L’image radiographique est une représentation bidimensionnelle de structures tridimensionnelles, ce qui rend l’image très sensible aux erreurs d’angulation.

L’incidence périapicale, développée pour minimiser la distorsion, permet de placer le rayon central perpendiculairement au film ; cette technique donne également des déformations de l’image.

Les techniques qui minimisent ces sources de distorsion sont :

- la technique du long cône : les rayons parallèles minimisent la déformation de l’image ;

- les techniques utilisant des artifices de standardisation des rapports entre le film, l’objet et la source radiogène ;

- la radiographie bite-wing, rarement utilisée en parodontie, utilise des rayons incidents perpendiculaires à l’os et à la racine dentaire, elle minimise la distorsion des images, mais elle donne une image réduite de la crête osseuse.

2- La sélection du type de film et de l’incidence des rayons X

La qualité des radiographies intra orales et la dose de radiation sont influencées par le kilo voltage et la vitesse ; les films sont disponibles en deux vitesses, ils différent par la taille des grains de l’émulsion ; quand les grains sont larges, les détails sont moins bien représentés, cependant, la vitesse ne semble pas influencer l’efficacité des deux types d’images en pratique dentaire conventionnelle.

Les radiographies dentaires sont en général prises à des kilo voltages faibles (65-70 KV) ou plus élevés (90 KV). Les rayons X de faible kilo voltage sont très absorbés dans les tissus, donnent des images radiographiques avec un arrière-plan sombre et un contraste élevé, ces films sont indiqués dans des situations particulières comme les radiographies broche en place. Les rayons X de kilo voltage élevé sont moins absorbés dans les tissus et donnent des radiographies de faible contraste avec des nuances de gris, ces techniques sont moins irradiantes et fournissent plus d’informations sur la densité et la hauteur de l’os crestal. Elles sont de ce fait plus appropriées à l’évaluation du support parodontal (9).

3- La radiographie visuelle directe

Certaines procédures radiographiques actuelles n’utilisent pas de film ; la radiovisiographie ou RVG utilise un détecteur intra oral, similaire dans sa conception à une vidéo caméra miniature. Cette modalité offre de nombreux avantages. (9 ; 16):

- un détecteur solide remplace le film et évite le retard de développement ;

- le contraste et le brillant de l’image peuvent être ajustés ;

- la réduction de la dose de rayons X atteint 80 à 95% par rapport aux radiographies conventionnelles intra orales ;

- l’image étant digitale, elle peut être imprimée ou stockée dans un disque informatique et

- elle facilite les mesures des pertes osseuses.

La RVG est également utile en chirurgie implantaire.

Il faut cependant noter que la RVG présente certaines limites :

- la taille du détecteur intra buccale et son épaisseur sont désagréables pour le patient ;

- la résolution du détecteur est limitée, en comparaison avec la radiographie conventionnelle ;

- les images n’ont pas la même apparence que les radiographies conventionnelles, qui sont préférées par les dentistes, ces derniers ont besoin de temps pour être à l’aise vis-à-vis de l’image numérique et de son traitement (18).

En général, les traitements de l’image numérique n’ont pas été optimisés pour le diagnostic radiologique et la méthode de visualisation doit être améliorée afin d’atteindre son potentiel maximal en dentisterie (7)

4- La détection des modifications osseuses

La plupart des méthodes radiographiques donnent simplement une image anatomique des dents et de leurs tissus de soutien.

Une radiographie unique ne permet pas de déterminer les modifications osseuses qui accompagnent la destruction ou la cicatrisation.

Par ailleurs, en comparant deux images radiographiques prises à différents examens, l’œil nu ne peut pas détecter de faibles modifications osseuses qui sont masquées par les dents et l’os ou contenues dans des niveaux de gris impossibles à exploiter. De plus, le clinicien ne peut détecter que les modifications de densité osseuse inter proximale.

Malgré l’aide précieuse qu’apportent les techniques radiographiques traditionnelles au diagnostic parodontal, leur sensibilité reste insuffisante, et ce pour de nombreuses raisons :

- les images radiographiques sont le plus souvent des indicateurs tardifs de la lyse osseuse. L’œil du clinicien ne peut généralement déceler que des pertes osseuses atteignant 30 à 50% du support osseux total. Par contre, les programmes informatiques de traitement de l’image sont capables de déceler moins de 5% de modification osseuse avec une sensibilité, une spécificité et une fidélité de plus de 90% (3 ; 6 ; 8 ;14). Ces modifications peuvent être détectées aussi bien dans les zones inter proximales que vestibulaires, linguales ou inter radiculaires,

- des changements notables des niveaux d’attache peuvent se produire sans que les niveaux osseux ne soient modifiés à la radiographie, ceci est dû aux grandes variations d’angulation, de contraste et de brillance entre les différents examens. Les méthodes radiographiques modernes sont capables de détecter des plus faibles changements du support osseux (0.1mm) et de l’espace desmodontal (0.1 à 0.25mm).

5- Les mesures fournies par la radiographie

Plusieurs méthodes ont été développées pour permettre les mesures de la hauteur osseuse sur des séries de radiographies.

La méthode la plus simple mesure la distance entre la jonction amélo-cémentaire et la crête alvéolaire. Elle donne des corrélations significatives entre les mesures radiographiques et la perte osseuse (1). Cette méthode de mesure peut être améliorée par la superposition de grilles millimétrées sur le film mais ne permet pas la détection de la crête alvéolaire.

D’autres méthodes proposent de corriger en partie les erreurs d’angulation sur des radiographies péri apicales (11 ; 17). Une de ces méthodes utilise une règle (Schei ruler) placée sur l’image radiculaire. La perte osseuse peut être exprimée en pourcentage de hauteur radiculaire, les graduations de la règle permettent de mesurer aisément le pourcentage de la perte osseuse. Cette méthode est également limitée par la capacité du clinicien à détecter la crête alvéolaire.

On peut utiliser des programmes informatiques pour déceler les modifications osseuses de l’ordre de 0.1mm lorsque des radiographies sont correctement standardisées (13) ; lorsque des radiographies de bonne qualité mais non standardisées sont utilisées, des films bite-wing peuvent déceler des changements de 0.5mm, les radiographies non standardisées de routine peuvent déceler des changements de moins d’un mm (4).

Des techniques de traitement d’image augmentent la capacité de détection des petites modifications osseuses :

5-1 la radiographie digitale soustractive (12 ; 5)

Son principe est de soustraire toutes les structures inchangées à partir de deux radiographies et de ne représenter que les zones de modifications. La procédure de traitement de l’image soustrait les dents inchangées, l’os cortical et trabéculaire, ne laissant que les zones de gain ou de perte osseux et éliminant les nuances de gris. Par convention, les zones de gain osseux sont claires et les zones de perte osseuse sont sombres.

JEFFCOAT, en 1992 (9), montre une association significative entre la progression de la perte d’attache au sondage mesurée à l’aide de sonde électronique et la progression de la lyse osseuse mesurée à la radiographie soustractive digitale.

Cette analyse ne visualise pas toujours les images, les valeurs numériques après soustraction sont analysées pour détecter les modifications osseuses.

La première étape de la soustraction est la digitalisation : elle transforme l’image radiographique en une forme comprise par l’ordinateur qui analyse et visualise l’information. Une grille est automatiquement superposée sur la radiographie et convertit le niveau de gris dans chaque case de la grille en un nombre, habituellement de zéro (noir) à 255 (blanc).

L’interprétation des images soustractives est une méthode spécifique (>96%) et très sensible (>90%) pour détecter les lésions osseuses (2). Des codes couleurs correspondant aux pertes ou gains osseux facilitent la lecture des radiographies soustractives (6 ; 7 ; 9 ; 10). En plus, les changements osseux peuvent être plus facilement localisés en superposant la zone modifiée sur l’image du départ, la dent étant presque invisible sur l’image de soustraction.

L’interprétation n’exploite pas pleinement les informations contenues dans la radiographie, les images de soustraction peuvent elles-mêmes être utilisées pour réaliser des mesures directes en millimètres des modifications osseuses le long de la surface radiculaire. La quantité de gain osseux peut être calculée en incorporant un point de référence dans l’image radiographique originale.

Comme d’autres méthodes quantitatives, la radiographie digitale soustractive requiert le respect des règles de l’exposition et du développement des films radiographiques, de la digitalisation, l’alignement, la soustraction et la mesure de la taille des lésions.

Le principal inconvénient de cette méthode est que l’étalonnage nécessite l’exposition à un film supplémentaire, cette méthode ne doit être appliquée que quand les mesures absolues de changements osseux sont nécessaires. Pour le suivi des patients dans le temps, l’utilisation de la méthode relative est souvent suffisante.

6- L’examen des sites receveurs d’implants dentaires endo-osseux

Certains moyens simples, tels que l’examen visuel, la palpation et la radiographie panoramique peuvent suffire pour établir un plan de traitement implantaire dans les cas de crêtes larges et de quantité suffisante d’os situé à distance du nerf alvéolaire ou de sinus maxillaire. Ces méthodes ne permettent cependant pas de mesurer précisément la largeur vestibulo-linguale de l’os. Pour éviter ces insuffisances, la tomodensitométrie peut être utilisée pour visualiser le site implantaire dans un plan perpendiculaire à l’arcade (15), elle offre l’avantage de visualiser simultanément de nombreuses régions du maxillaire ou de la mandibule, souvent à des intervalles d’1mm (figure 2a).

Contrairement à la tomographie classique qui trouble toutes les structures situées en dehors du plan intéressé, la tomodensitométrie élimine ces structures, permettant ainsi, une visualisation nette de la coupe d’organes étudiés. De nombreuses incidences sont prises en fonction de la zone concernée, un logiciel reconstruit ensuite chaque plan de coupe (Figure 2b). La qualité de l’image dépend du matériel, du logiciel et des facteurs techniques.

La tomodensitométrie est une technique très irradiante, elle est de ce fait réservée aux plans de traitement complexes, notamment lorsque plusieurs implants sont envisagés.

Les mesures des volumes osseux sont facilitées lorsqu’une échelle est intégrée à l’image. Les logiciels non spécifiques à l’utilisation dentaire ne sont pas adaptés à la morphologie des arcades maxillaire ou mandibulaire, elles donnent des images de reconstitution déformées. Le scanner peut également reconstruire des images panoramiques ou tridimensionnelles.

Dans des cas simples, lorsqu’un nombre limité d’implants est envisagé, une tomographie des régions intéressées peut être utilisée, elle offre l’avantage de pouvoir être réalisée au cabinet avec une faible charge de radiations pour le patient. L’exposition des films, cependant, demande de la pratique pour assurer un positionnement correct du patient et de l’appareil de tomographie.

7- Le plan de traitement implantaire interactif

Les logiciels actuellement commercialisés fournissent une excellente base pour le diagnostic pré implantaire, certains fournissent des essais d’implants sur les différentes sections (8). Une coupe perpendiculaire à l’arcade mandibulaire à partir du scanner ou des tomographies de la zone concernée est sélectionnée, un type d’implant est choisi et une souris est utilisée pour le déplacer dans les trois dimensions de l’espace. Le programme permet de le substituer à un implant plus long ou plus court du même système implantaire. L’examen permet d’obtenir des vues occlusales et de vérifier le parallélisme entre les implants.

Les examens pré implantaires doivent permettre une sélection optimale de l’implant et de son emplacement. Un examen clinique minutieux et une radiographie panoramique et/ou des films intra oraux peuvent suffire dans les cas de crête résiduelle large et de hauteur suffisante. Dans des cas plus complexes où la quantité ou la topographie de l’os sont incertaines, le scanner doit être envisagé, le logiciel peut aider à la sélection des implants et servir comme guide à leur mise en place.

Conclusion

La pratique parodontale actuelle va du diagnostic et du traitement de la perte osseuse alvéolaire à la reconstruction implantaire en passant par la régénération. Les nouvelles thérapeutiques nécessitent une imagerie radiographique de plus en plus performante.

L’utilisation de radiographies bite-wing à la place de bilans entiers conventionnels permet d’adapter l’examen radiographique aux besoins des patients tout en réduisant leur exposition aux radiations ionisantes.

La superposition des grilles ou des règles sur les racines améliore le calcul des dimensions osseuses en implantologie ou en régénération.

Le clinicien peut aujourd’hui, grâce au traitement informatique, exploiter au maximum l’image radiographique.

L’imagerie digitale est largement utilisée en recherche clinique pour évaluer les résultats des traitements ou la progression des maladies parodontales. Elle permet la correction des variations de contraste et le stockage informatique. Les avancées des méthodes de mesure permettront leur plus large utilisation en clinique parodontale.

Les traitements informatiques des images radiographiques, comme la radiographie digitale soustractive, permettent d’augmenter la précision de l’image et de détecter les détails osseux.

L’utilisation des implants endo-osseux en parodontie nécessite une familiarisation avec les radiographies extra orales. La panoramique, les images intra orales et tomographiques sont généralement combinées pour l’évaluation clinique de l’emplacement des implants. La plupart des fabricants proposent actuellement des méthodes de mesure digitales pour suivre les implants dans le temps, ces techniques ne sont qu’une extension de celles utilisées pour l’évaluation de la progression du support osseux alvéolaire autour des dents.

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