Diagnostic
en parodontie
Troisième
partie : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
AUTEURS :
Dr.
RHISSASSI M. : Professeur Assistant en Parodontologie
Pr. Benzarti N. : Professeur de
l’enseignement supérieure en parodontologie
Faculté
de Médecine Dentaire de Rabat.
Université Mohamed
V Suissi.
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Résumé Avec la meilleure connaissance de la pathogénie des maladies parodontales, on s’intéresse de plus en plus aux aspects des interactions entre la flore parodontale et les réponses de l’hôte. Les tests bactériologiques permettent de mettre en évidence l’infection sous-gingivale et peuvent indiquer l’augmentation du risque de perte d’attache parodontale. La culture bactérienne donne le profil bactérien sous
gingival. Cependant, c’est une technique longue, onéreuse qui
nécessite un personnel hautement qualifié. Les sondes
génomiques et surtout Les divers aspects de la réponse de l’hôte contre l’agression bactérienne ont été recherchés dans le but de diagnostiquer la phase active de la maladie parodontale, ce volet se heurte cependant à la complexité des interactions mises en œuvres dans la pathogénie des maladies parodontales. Mots clés culture bactérienne, sondes ADN, PCR, réponse de l’hôte |
Pendant des
années, le diagnostic des maladies parodontales se basait sur les
mesures cliniques et radiographiques, qui restent encore la base de
l’approche diagnostique. Ces dernières années, avec la
meilleure connaissance de la pathogénie des maladies parodontales, on
s’intéresse de plus en plus aux aspects des interactions entre la
microflore et les réponses de l’hôte. En effet, les maladies
parodontales sont le résultat d’une rupture de l’équilibre
entre l’immunité de l’hôte et les microorganismes. Les
patients restent sains tant que les défenses de l’hôte
triomphent de la virulence microbienne. En revanche, si la virulence microbienne
est élevée comme dans le cas de certains microorganismes
pathogènes, elle peut excéder les défenses de
l’hôte et être à l’origine de lésions
parodontales.
1. Diagnostic bactériologique
Certaines espèces
bactériennes sont associées à l’étiologie et
la pathogénie de certaines
maladies parodontales humaines (Actinobacillus
actinomycetemcomitans ou Aa). En plus de Aa, une douzaine d’autres
espèces sont associées avec différentes formes de maladies
parodontales : Bacteroides forsythus (Bf), Campylobacter rectus
(C.rectus), Eubacterium species, Eikenella corrodens (E.corrodens),
Fusobacterium nucleatum (Fn), Peptostreptococcus micros (P.micros), Prevotella
intermedia (Pi), Selemonas species et Treponema denticola.
Les tests qui mesurent les
pathogènes parodontaux ne mesurent pas nécessairement la maladie
parodontale. Ils permettent de mettre en évidence l’infection
sous-gingivale et peuvent indiquer
l’augmentation du risque de perte d’attache parodontale.
L’infection sous-gingivale à Pg et B. forsythus par exemple,
multiplie le risque relatif de perte d’attache conjonctive par des
facteurs de 1.59 et 2.45 respectivement (8).
1.1.
Méthodes de détection des bactéries pathogènes
1.1.1. La microscopie (à contraste de phase et à fond noir) (11 ; 12)
La microscopie a été utilisée pendant de nombreuses décennies pour tester les thérapeutiques parodontales non chirurgicales (approche de Keyes) et fournir des informations sur la taille, la morphologie et la motilité des bactéries.
La microscopie peut détecter les modifications dans la morphologie et la motilité des bactéries de la plaque observées dans les parodontites. Des corrélations positives ont été mises en évidence entre les filaments motiles et l’inflammation gingivale et entre les spirochètes et les profondeurs de poche (7). Cependant, la microscopie ne permet pas de différencier des espèces bactériennes particulières. Certains praticiens utilisent encore la microscopie pour motiver leurs patients à l’hygiène orale.
1.1.2. La culture
bactérienne
Les échantillons de plaque
sont dispersés, distribués sur différents types de milieux
en aéro- ou anaérobiose .Après une période
d’incubation, les colonies bactériennes sont
cultivées et identifiées sur la base de la morphologie de la
colonie et de celle des cellules bactériennes. Le rapport clinique de
laboratoire renseigne aussi bien sur les espèces bactériennes
présentes que sur leurs proportions relatives et absolues.
La culture bactérienne ne
permet pas uniquement la mise en évidence du plus grand nombre
d’espèces bactériennes mais c’est également la
méthode de choix pour déterminer la susceptibilité aux
antibiotiques en établissant un antibiogramme. C’est
cependant une technique lourde, longue et onéreuse, qui nécessite
la présence de la bactérie cible à une proportion
d’au moins 1% de la flore cultivable. De plus, certaines bactéries
ne sont pas cultivables, d’autres sont incapables de survivre aux
différentes phases de la culture.
1.1.3. Les tests
immunologiques et les sondes ADN
Contrairement à la culture
bactérienne qui détecte un large spectre de pathogènes
parodontaux, les tests immunologiques et les sondes ADN détectent des
espèces ou des groupes bactériens déterminés. Les
deux méthodes utilisent des réactifs spécifiques à
l’espèce.
Les tests immunologiques comprennent
principalement la microscopie à immunofluorescence, méthode
simple, excellemment qualitative, quantitative et surtout, elle peut être
utilisée au fauteuil. Malheureusement, l’investissement en
microscope équipé du contraste de phase et d’un dispositif
à épifluorescence semble être un obstacle à son
utilisation systématique (16).
Les sondes ADN utilisent une
séquence ADN ou ARN capable d’hybrider des séquences
complémentaires des microorganismes.
Des sondes moléculaires ont
été développées vis-à-vis des principaux
pathogènes parodontaux : Pg, Aa, Pi, Bf, Fn, Treponema denticola.
Plusieurs types de sondes ADN
existent, le choix s’avère crucial, celles qui ont une
visée diagnostique doivent répondre à des
impératifs de spécificité stricte limitant le plus
possible les tests faussement positifs. On préfère
généralement des sondes à oligonucleotide aux sondes
génomiques totales, extrêmement complexes et donnant
régulièrement des réactions croisées avec
d’autres espèces. C’est le cas d’une sonde parodontale
développée par la firme MicroProbe pour la détection semi
quantitative des pathogènes parodontaux qui donne
d’excellents résultats : une sonde oligonucléotidique
pour Bf par exemple, a montré 100% de sensibilité et 100% de
spécificité en comparaison avec la culture bactérienne
(15).
Les principaux avantages des sondes
ADN sont :
-
la
spécificité maximale lorsque la sonde est bien
sélectionnée ;
-
la
sensibilité, de l’ordre de 10 -3 à 10 -4 ;
-
l’utilisation
de technique d’amplification telle que
-
la
rapidité, de l’ordre de 24 à 48 heures ;
-
le
travail sur des échantillons non vivants (bactéries
mortes) ;
-
la
simplicité et la facilité de standardisation ;
-
le
coût modéré.
Leurs
inconvénients sont :
-
la
recherche ciblée de micro-organismes ;
-
l’impossibilité
de connaître la sensibilité aux antibiotiques sans isolement.
1.1.4. La
polymerase chain reaction ou PCR
Une nouvelle variante de
1.1.5. Tests
enzymatiques
En plus des méthodes
immunologiques et les sondes ADN, de nombreux tests enzymatiques sont disponibles pour
détecter rapidement les pathogènes parodontaux. Ces tests ne
mettent pas en évidence les bactéries spécifiques mais
indiquent la présence d’enzymes bactériennes comme la
collagénase, les peptidases, les protéases neutres, les enzymes
trypsine-like et l’élastase.
PerioScan®
(Oral B) est un test qui peut être réalisé en une quinzaine
de minutes pour détecter l’enzyme trypsin-like produite par
B. forsythus, P. gingivalis, Treponema denticola et certains Campylobacter (10 ;
19). Cet essai montre 55 à 73% d’harmonie avec le test ELISA pour
Pg et T. denticola et de 51 à 70% avec les mesures cliniques de la
maladie parodontale (saignement au sondage, profondeur de sondage et
appréciation clinique) (13).
1.2. Les
modalités du prélèvement microbiologique
Les tests bactériens qui
mesurent directement la présence et le nombre de microorganismes
ciblés, ne permettent de détecter que les espèces
présentes dans l’échantillon, et comme il y a plus de 100 sites
de prélèvement sous-gingival autour d’une denture
complète, un échantillon représentatif est ainsi difficile
à obtenir.
Pour obtenir des échantillons
représentatifs, il faut développer d’autres
procédés. Pour déterminer avec plus de 95% de certitude
qu’un sujet n’est pas infecté par Aa, au moins 25% des
échantillons doivent être négatifs. Pour Pg et B.
forsythus, au moins 6 sites randomisés ou 3 sites avec des profondeurs
de poches supérieures à 5mm doivent être négatifs.
Ces valeurs se basent sur les proportions de prévalence de 11% pour Aa,
44% pour Pg, 48% pour B. forsythus et 54% pour Pi dans les populations adultes
(5).
1.3. Le
problème des bactéries non cultivables
Aucune méthode de culture
bactérienne ne permet d’examiner le nombre total
d’espèces bactériennes présentes dans la plaque
bactérienne, encore moins des virus et des protozoaires qui peuvent
également être présents. La culture bactérienne
présente des limites dans la connaissance de la grande majorité
des bactéries non cultivables. La microbiologie orale n’est pas
seule à connaître ces difficultés, il est encore difficile,
après plus d’un demi-siècle de recherche, de cultiver les
organismes responsables de la syphilis, Treponema pallidum.
De nouvelles approches palliant aux
limites des méthodes de culture ont été
développées ; les techniques de biologie moléculaire,
en particulier,
1.4. Indications
cliniques du diagnostic microbiologique (19)
Si les tests microbiologiques ont peu
d’intérêt dans
le plan de traitement des parodontites chroniques, ils se
révèlent utiles dans des cas particuliers.
1.4.1.
Les patients réfractaires
Selon l‘Académie
Américaine de Parodontologie (1), ces patients sont ceux qui,
malgré une thérapeutique parodontale appropriée,
continuent à perdre de l’attache conjonctive et de l’os
alvéolaire. La détermination de la composition de la plaque
dentaire et des antibiotiques nécessaires au traitement est capitale
pour leur prise en charge, d’autant plus que ces patients ont souvent eu
des traitements antibiotiques empiriques ayant entraîné des
résistances aux antibiotiques et le développement de nouveaux
pathogènes parodontaux comme les entérobactéries. La
culture bactérienne est, dans de tels cas, le test de choix.
1.4.2.
Les patients à parodontite
agressive
Chez ces patients, le diagnostic
microbiologique peut être effectué avant le traitement parodontal
actif. L’analyse peut avoir lieu pendant le traitement parodontal actif
initial ou la phase de maintenance et le traitement antibiotique
systémique peut suivre le traitement initial.
1.4.3.
L’examen des patients avant
traitement prothétique ou implantaire extensifs
Lorsque des traitements
prothétiques et implantaires sont envisagés, un diagnostic
bactériologique permet de limiter le risque d’infection par des
pathogènes parodontaux. La surveillance microbiologique a lieu avant le
traitement et pendant la thérapeutique de maintenance (14).
1.4.4.
L’évaluation de la
transmission des pathogènes parodontaux
Un diagnostic bactérien
précoce peut bénéficier aux membres de la famille
d’un patient atteint de parodontite agressive dès son jeune
âge. En effet une transmission d’Aa peut se faire de parents à
enfants et à une moindre mesure, Pg peut se transmettre entre conjoints
(2).
2.
Diagnostic des maladies parodontales
basé sur l’analyse de la réponse de l’hôte
La réponse de
l’hôte dans la maladie parodontale comprend l’inflammation
aiguë, les réponses immunitaires humorale et cellulaire et les
médiateurs mis en jeu.
Pour faciliter
l’évaluation clinique, les fluides biologiques doivent
idéalement être prélevés par des
procédés non invasifs, la biopsie et l’évaluation
histologique des tissus parodontaux ne représentent donc pas une
approche pratique.
Les
manifestations systémiques de la maladie parodontale peuvent être
évaluées dans la circulation par l’analyse des
altérations de la fonction leucocytaire qui accompagnent certaines
formes sévères de parodontites ou de la production
d’anticorps contre les pathogènes parodontaux (6).
L’analyse du fluide gingival
représente l’approche la plus pratique de l’analyse de la
réponse de l’hôte dans la pathologie parodontale puisque la
présence de certains médiateurs dans le fluide gingival est
associée avec une augmentation du risque de l’activité de
la maladie (9). En effet, de nombreux facteurs de la réponse
inflammatoire aiguë ont été identifiés dans le fluide
gingival, beaucoup d’entre eux peuvent être associés
à la sévérité de la maladie parodontale, tels que les
enzymes cytoplasmiques (b-glucuronidase ou
l’élastase neutrophile), les prostaglandines PGE2 ou des produits de destruction
tissulaire comme l’aspartate aminotransférase (4).
D’autres facteurs, tels que les interleukines, sont associés à un
risque élevé de progression de la maladie. Cependant,
il n’y a pas une
simple relation entre les différents médiateurs et
l’activité de la maladie, une combinaison de tests utilisant les
différents aspects de la réponse de l’hôte à
l’agression bactérienne pourraient toutefois apporter des
informations utiles pour l’identification de patients à risque de
progression de la maladie parodontale (6 ; 9).
L’analyse salivaire peut
également offrir certaines possibilités (MANDEL 1991), même
si son importance dans le diagnostic des maladies parodontales n’a pas
été clairement démontrée.
Conclusion et considérations pour le futur
Le diagnostic de laboratoire des
infections parodontales va dans le sens d’une meilleure
compréhension de la complexité de l’écologie
microbienne sous-gingivale et des interactions hôte parasite
associées à la maladie parodontale active.
L’évaluation de la
composante bactérienne est généralement utile dans la
prise en charge de patients avec des formes de parodontites à
évolution rapide, elle se fait par les techniques de sondes ADN et de
cultures bactériennes. On ne peut pas comparer la culture aux autres
types de tests microbiologiques actuellement réalisés ; les tests
de culture mesurent les cellules bactériennes et permettent de tester la susceptibilité aux
antibiotiques. Les tests immunologiques et les sondes ADN mesurent
respectivement les antigènes et les séquences d’acide
nucléique.
Des tests en kits ont
été développés pour un certain nombre de
médiateurs de la réponse de l’hôte, cependant, leur commercialisation
est souvent lente, délicate, et encore confrontée à la
réticence des cliniciens.
Malgré tout, une ère
nouvelle en possibilités diagnostiques et thérapeutiques
s’ouvre avec les tests biologiques d’appréciation de la
maladie parodontale.
BIBLIOGRAPHIE