Le traitement d’apexification au mineral trioxide aggregate
Apexification with the mineral trioxide aggregate
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Auteurs : Dr. Sanaa CHALA : Spécialiste en odontologie conservatrice endodontie PR. Sana RIDA : Professeur de l’enseignement supérieur en odontologie conservatrice Faculté de médecine dentaire de Rabat. Université Mohamed V Suissi |
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Résumé :
Le
traitement endodontique de la dent permanente immature se révèle difficile
dans la mesure où la réalisation d’une obturation canalaire sans risque de
dépassement s’avère presque impossible. L’avènement
des techniques d’apexification a permis de surmonter ce problème. Différentes
techniques ont alors été décrites. L’une des techniques des plus récentes
fait appel au Mineral Trioxide Aggregate. Le but de
cet article est de décrire la technique d’apexification avec le MTA Mots clés : apexification-
mineral trioxide aggregate- barrière apicale |
Introduction
Le
minéral trioxyde aggregate (M.T.A.), découvert par Torabinejad et son équipe
dans le cadre des recherches sur la mise au point de matériaux inducteurs de la
minéralisation, a fait l’objet de nombreuses études et a reçu l’approbation de
l’ « US Food and Drug Administration » en 1998.
C’est
un matériau qui présente de nombreuses indications cliniques. Cet article
traitera surtout son utilisation dans l’apexification de la dent permanente
immature.
Qu’est ce que le
M.T.A.
C’est une poudre
constituée de fines particules hydrophiles d’oxydes minéraux. Les principales
composantes de cette poudre sont des silicates tricalciques, des aluminates
tricalciques, des oxydes tricalciques et des oxydes silicates. L’hydratation de
la poudre avec de l’eau stérile forme un gel colloïdal qui se solidifie en milieu
humide en une structure dure. [3-6-18]
Le M.T.A est un matériau
qui possède de nombreuses propriétés intéressantes qui permettent son
utilisation dans de nombreuses situations cliniques [3-6-10-13] :
§
la capacité de scellement du MTA a été confirmée par de
nombreuses études in vivo et in vitro. Cette propriété est en fait liée au
caractère hydrophile du matériau et à l’absence de rétraction de prise. Il est
aussi un matériau non résorbable.
§
Les propriétés anti-bactériennes : le M.T.A est efficace
contre les bactéries anaérobies facultatives mais n’a aucun effet sur les
bactéries anaérobies strictes. L’effet anti-bactérien du M.T.A. serait dû à son
pH élevé (10,2 après mélange et 12,5 après sa prise). Holland et coll. (2001),
en comparant le pouvoir anti-bactérien
du M.T.A.et de l’hydroxyde de calcium, ont conclu que l’activité
anti-bactérienne de l’hydroxyde de calcium est supérieure à celle du M.T.A.car l’hydroxyde de calcium
possède un spectre plus large.
§
Biocompatibilité : les études de biocompatibilité du
M.T.A ont montré que c’est un matériau qui ne présente pas d’effets adverses
notables sur les tissus environnants et que la réponse biologique reste
favorable par rapport à d’autres matériaux. [7-11]
§
L’induction de formation de tissus durs : l’analyse des
résultats des différentes études réalisées sur ce matériau ont permis d’observer
l’apposition de cément en regard de ce matériau, la formation de ligament
parodontal, l’apposition de tissu osseux et la formation de pont dentinaire au
contact du M.T.A.
§
Le
M.T.A. est radio-opaque grâce à la présence de poudre d’oxyde de bismuth.
Indications du MTA
En plus de son utilisation dans le traitement d’apexification
[3-6-14], le MTA trouve son indication dans les situations suivantes :
§
Traitement d’apéxogenèse : le MTA est utilisé alors comme matériau de coiffage ou après pulpotomie pour stimuler la
formation d’un pont dentinaire [6-12-18]. Plusieurs études ont démontré que le MTA
est un matériau de coiffage effectif capable de stimuler la formation de dentine
réparatrice. Le pont dentinaire formé est constitué de dentine tubulaire, sans
défaut, en continuité avec la dentine adjacente et plus épais et se forme de
façon plus reproductible qu’avec l’utilisation de l’hydroxyde de calcium. [18-19]
§
Le traitement des
perforations : dans ce cas le MTA est utilisé pour fermer cette voie de
communication iatrogène qui s’est créée entre le système endodontique et le
parodonte. [5-18]
§
En chirurgie
endodontique comme matériau d’obturation à rétro : Torabinejad et coll. (1995,
1997) Back et coll. 2005, Economides et coll. 2003, constatent suite à
l’utilisation du MTA dans les obturations à rétro la formation du cément au
contact du matériau et la régénération des tissus péri radiculaires jusqu’à un
état de quasi normalité. [2-9-15-18]
Les techniques
d’apexification :
Selon l’American Association of Endodontists 2003, l’apexification
est définie comme étant l’induction de la fermeture et/ou de la reprise du
développement d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante.
C’est une technique thérapeutique adressée aux dents
permanentes immatures laissées figées au stade d’évolution où elles étaient
lorsque l’agent agresseur s’est manifesté, il s’agit en général d’un
traumatisme (photo n°1) [4]. L’objectif du traitement de ces dents
a été, et continue à l’être actuellement, l’induction de la guérison de la région
apicale et la fermeture de l’apex ouvert par la formation d’une barrière
apicale qui rende possible l’introduction et la condensation d’un matériau
d’obturation radiculaire.
Différentes techniques d’apexification ont été décrites :
§
Les techniques dites en plusieurs séances :
l’apexification avec l’hydroxyde de calcium, est l’une des techniques les plus
anciennes et la plus utilisée par les praticiens. Elle fait appel à une
induction de la fermeture apicale moyennant l’obturation du canal par
l’hydroxyde de calcium renouvelé jusqu’à l’obtention d’une barrière apicale. C’est un traitement qui s’avère long puisque 6
à 18 mois voire plus sont nécessaires pour obtenir une barrière apicale. La
durée du traitement peut décourager certains patients qui peuvent être perdus
de vue avant la fin du traitement. En
plus, certaines études comme celle d’ Andreasen et coll. en 2002 ont montré que
les dents qui ont été obturées pendant une longue période avec l’hydroxyde de
calcium présentaient un risque de fracture accentué.[1]
§
Les techniques dites en une séance : sont basée sur le
principe de mise en place d’un stop apical permettant l’obturation correcte du
système endodontique. C’est ainsi que Coveillo et coll. 1979[7] ont proposé l’utilisation des phosphates
tricalciques, Rossmeisl et coll. 1982 [17] de l’os fraisé séché, Rossmeisl et coll. 1982 [18]
de la dentine fraisée séchée. Mais ces techniques sont restées au stade
expérimental sans aucune application clinique directe. Plus récemment, le
mineral trioxide aggregate (MTA) a été
proposé et a subi une série d’expérimentations ayant montré son efficacité et
son innocuité.
Protocole opératoire
d’apexification avec le MTA
§
La désinfection du système canalaire : Après pose du champ opératoire, la dent à traiter doit être
trépanée en veillant à éliminer tous les surplombs, ensuite la longueur de
travail (photos n°2 et 7) est déterminée en se référant à la paroi la plus courte.
La préparation canalaire est réalisée sous irrigation abondante à
l’hypochlorite de sodium à une concentration de 2.5%. Le système canalaire est
ensuite séché et une médication intracanalaire à base d’hydroxyde de calcium est
mise en place afin d’assurer une bonne désinfection du système endodontique.
Une semaine à 15 jours plus tard la ré-intervention doit être programmée. Après
rinçage soigneux du canal radiculaire à l’hypochlorite de sodium afin de
désobturer l’hydroxyde de calcium, le canal doit être séché. Il faut savoir
qu’à ce stade le canal doit être parfaitement sec, car la persistance d’une suintement
ou de sérosités empêcherait la prise du MTA.
§
La mise en place du MTA : On procède au choix du fouloir vertical qui doit pouvoir arriver à la longueur
de travail moins 3 à 4mm sans frottement avec les parois canalaires. La
réalisation d’une radiographie avec le fouloir choisi en place est souhaitable
pour vérifier la présence d’une hauteur suffisante pour mettre le MTA. (photo
n°3)
Le matériau est préparé juste avant son utilisation en mélangeant la poudre à de l’eau stérile dans un rapport de 3/1 sur un support de verre ou de papier glacé avec une spatule plastique ou métallique. On obtient un gel colloïdal. Le mélange ne doit pas être sec et s’effriter. L’excès d’humidité peut être éliminé avec une compresse si le site d’application est très humide. Toutefois, si le mélange est laissé en absence d’humidité, il se déshydrate et sa consistance devient celle de sable sec.
Le matériau préparé est déposé à l’aide d’un fouloir à
amalgame à embout plastique à l’entrée canalaire et ramené avec des fouloirs
verticaux jusqu’à la longueur de travail prédéterminée. Un bouchon apical de 3
à
Un suivi clinique et radiologique est alors instauré afin de
contrôler l’évolution de la guérison dans le temps (photos n°6) et la formation
de barrière calcifié (photon°10)
§
Résultas : Shabahang et coll. en 1999
ont montré que le pourcentage de fermeture apicale était supérieur au niveau
des racines traitées au MTA qu’avec l’hydroxyde de calcium. D’autres études
chez l’animal ont démontré la présence de néoformation cémentaire avec
régénération du ligament alvéolodentaire. [2- 3-13]
Pour Holland et coll. en 2001
le fait de mélanger le MTA avec de l’eau serait à l’origine de la formation de
l’hydroxyde de calcium qui va réagir avec le dioxyde de carbone produisant des
cristaux de calcites qui sont impliqués dans la formation de barrière de tissus
calcifiés. [12]
Le mécanisme exact
impliqué dans la formation de cette barrière de tissu calcifié demeure encore
inconnu. Cependant, on sait qu’une apexification réussie dépend de la formation
d’une barrière de tissu calcifié. Celle-ci provient de la migration de cellules,
à partir des tissus péri-radiculaires sains vers l’apex, qui sont capables de
se différencier sous l’influence d’un signal spécifique en cellules sécrétant
la matrice organique du cément, ostéo-cément ou ostéo-dentine. Des facteurs de croissance pourraient être
impliqués dans ce mécanisme. [11-12-14]
Conclusion
Le pouvoir inducteur du
MTA dans la formation de tissus durs l’a rendu très intéressant pour de
nombreuses applications cliniques.
Dans le traitement
d’apexification, le MTA a permis un gain de temps considérable mais son coût
reste élevé. Cependant, si l’on compare le coût de séances répétées lors de
l’apexification avec l’hydroxyde de calcium la différence peut être minime ou
inexistante.
Le recul clinique dans le
traitement d’apexification avec le MTA reste inférieur à celui de l’hydroxyde
de calcium. En effet, différentes études histologiques réalisées sur l’animal
de laboratoire ont montré son intérêt au niveau des dents immatures. Cependant,
nous constatons l’absence d’études cliniques randomisées comparant les
résultats chez l’homme par rapport aux
matériaux déjà utilisés.
ICONOGRAPHIE
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Cas
n°1 |
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Photo n°1 :
radiographie révélant la présence d’une lésion périapicale au niveau de la 11
immature dont un traitement d’apexification s’impose
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Photo n°2 :
radiographie lime en place pour déterminer la longueur de travail qui sera
diminuée d’1 mm
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Photo n°3 :
radiographie rétro-alvéolaire avec
fouloir vertical vérifiant la présence d’une hauteur suffisante pour mettre
le MTA
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Photo n°4 :
radiographie de contrôle prise après mise en place du MTA
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Photo n°5 :
radiographie rétro-alvéolaire prise après obturation du reste du canal
radiculaire pour vérifier la qualité de l’obturation canalaire
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Photo n°6 :
radiographie rétro-alvéolaire prise 6mois plus tard objectivant la présence
d’une barrière calcifié au niveau apical
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Cas n°2 |
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Photo n°7 :
radiographie lime en place de la 21 immature qui présente une lésion apicale.
La longueur de travail a été diminuée de
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Photo n°8 :
après avoir utilisé l’hydroxyde de calcium dans un but de désinfection, un
bouchon de MTA est alors mis en place.
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Photo n°9 : radiographie de contrôle après obturation canalaire à la gutta |
Photo n°10 : radiographie réalisée 18 mois plus tard montrant une guérison apicale avec formation de tissu calcifié |
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Summery:
The endodontique treatment of the
immature permanent tooth is difficult. Filling of the canal is difficult and
hinder the formation of an adequate apical stop. In such cases, in order to allow
the condensation of the root filling material, apexification has been
proposed. Different techniques have been
described then. One of the techniques of the most recent is the use of
Mineral Trioxyde Aggregate to induce the formation of apical barrier with
hard tissue. The goal of this article is to
describe the technique of apexification with the MTA |