Rôle de la maintenance dans la pérennité

des restaurations prothétiques

Illustré par un cas clinique

Introduction :

Malgré l’évolution des techniques implantaires, la réalisation de prothèse adjointe partielle métallique chez les patients partiellement édentés est encore un acte courant.

La réussite de ce type de traitement et sa pérennité dépendent du respect des principes de conception et de réalisation, mais également et surtout de la maintenance dans le temps des résultats obtenus le jour de la pose. Cette pérennité fait intervenir trois acteurs : le patient en premier lieu, le praticien et le prothésiste en second.

Les structures support de ces prothèses sont en perpétuel remaniement, ce qui impose des séances de réadaptation et de contrôle périodiques.  Cet article a pour objectif, d’illustrer  à travers un cas clinique, le rôle de la maintenance dans la réussite prothétique.

·        Présentation du cas:

Mr Z. âgé de 45 ans, en bon état de santé général, consulte pour une mobilité  du groupe incisivo-canin maxillaire.

L’examen exobuccal ne révèle aucun signe d’altération articulaire ou musculaire.  La DVO[1] semble affaissée.

L’examen du maxillaire révèle un édentement Classe 1 de Kennedy-Applegate non compensé, une projection en éventail du bloc incisivo-canin maxillaire, diastèmes antérieurs (Photo1a, 1b). Les crêtes édentées sont peu résorbées et les tubérosités volumineuses. 

L’examen parodontal des dents persistantes sur l’arcade (15 à 23) révèle une parodontite chronique sévère, avec des pertes d’attaches supérieure à 6mm, un saignement au sondage localisé aux sites (palatin de 11, et distal de 12) ainsi qu’une mobilité degré 1 généralisée, et plus accentuée sur 11 et 12 (degré 2). L’examen radiographique matérialise la lyse osseuse (Photo 2).  L’arcade mandibulaire est intacte avec des dents disposées selon un plan d’occlusion acceptable.

·        Objectifs du traitement (2) (7) :

-  Soulager les dents antérieures par le rétablissement du calage postérieur.

- Assainir le parodonte des dents résiduelles

- Fermer les diastèmes antérieurs par de l’orthodontie pré- prothétique pour une stabilité durable de l’arcade.

 - Rétablir un guide antérieur fonctionnel

- Solidariser les dents antérieures au moyen d’une attelle de contention coulée collée pour une meilleure répartition des forces (7). La restauration par artifices conjoints à recouvrement périphériques étant jugée trop mutilante par le patient.

·        Séquences thérapeutiques :

Etape 1 : Une prothèse partielle transitoire rétablit la DVO physiologique en occlusion de relation centrée, elle assure le calage postérieur, et améliore le pronostic de la thérapeutique parodontale (2). Le schéma de protection antéro-latérale permet de soulager les dents antérieures lors des déplacements mandibulaires (1).

Parallèlement, une thérapeutique  d’assainissement (détartrage- surfaçage) stabilise la maladie parodontale.

Etape 2 : une phase orthodontique assure la  fermeture des diastèmes secondaires (Photo3) rendant possible la réalisation de l'attelle de contention,  sans  visibilité  du métal au niveau des zones  proximales. Une équilibration de guidage post-orthodontique permet d’harmoniser les contacts occlusaux antérieurs. 

Etape3: phases prothétiques:

. Les préparations dentaires:

Les limites des préparations épargnent la zone fonctionnelle. Un congé cervical est placé à distance du parodonte marginal et permet une pose facile de la digue lors de la séance de collage (Photo 4a). Sur les faces proximales, des rainures proximales se situent en deçà du point de contact offrant un axe unique d’insertion, et une stabilité vestibulo-palatine de l’attelle, ce qui limite les contraintes au niveau du plateau cohésif. Puis une tranchée cingulaire est créée pour augmenter la surface de collage et la rigidité de l'attelle (Photo 4b). La réalisation des tenons dentinaires n’a pas semblé nécessaire du fait de l’étendue de la surface de collage (3).

. L'empreinte des préparations:

L’empreinte est réalisée selon une technique double mélange entraînant la maquette d’occlusion pour le repositionnement correct des modèles antagonistes. (Photo 5)

L'empreinte secondaire accompagnée du tracé prospectif du futur châssis et de l'axe d'insertion prothétique, sont adressés au laboratoire de prothèse. (Photo 6)

. Réalisation de l'attelle de 13 à 23 et des CIV[2] jumelées sur 14 et 15 :

L'attelle comporte une tranchée pour la future barre cingulaire. Ce fraisage, réalisé dans l’axe d’insertion du futur châssis, assure une meilleure stabilité de la reconstruction,  avec une transmission axiale des forces au niveau des dents antérieures. Les couronnes jumelées sur 14 et 15 accueillent la mortaise du crochet équipoïse, ainsi que les logements des taquets occlusaux. (Photo 7).

. Séance de collage:

Une digue permet de réaliser le collage à l'abri de l'humidité,  un composite Dual (auto-photopolymérisable) est utilisé. (Photo 8)

. Réalisation de la P AP :

Une empreinte composée globale au polysulfure, a permis d'enregistrer les fraisages de l'attelle et d'entraîner les couronnes fraisées de 14 et 15.

Le conception prothétique privilégie une sustentation et une stabilisation optimale pour une moindre sollicitation du parodonte antérieur (6) : une plaque large, une barre corono-cingulaire avec un crochet équipoïse sur 15 et un crochet RPI de Krol sur 23 (Photo 9). La conception prothétique adoptée est semi-rigide et nécessite, vu la résorption physiologique et le type d’édentement, des séances de contrôle rapprochées (4) (5).

Les étapes suivantes sont identiques à celles d'une prothèse adjointe partielle métallique classique. (Photo 10), (Photo 11). Les conseils habituels concernant l’entretien des prothèses sont prodigués, et le protocole de maintenance est établi en accord avec le patient.

Cependant, le patient ne s'est  représenté qu'après 40 mois, à la suite d’un décollement de l’attelle métallique. À l’interrogatoire, le patient rapporte que le décollement a eu lieu dans un premier temps au niveau de la 11 et 12 qu’il a négligé.

L’examen endobuccal révèle des lésions carieuses en palatin du bloc incisivo-canin supérieur (Photo 12), une inflammation gingivale généralisée et diffuse, une mobilité importante sur 11 et 12 (degré 3) associée à des pertes d’attaches supérieures à 11mm, un saignement important au sondage, une PPA instable sur sa surface d’appui et une fracture de la barre cingulaire. Les 11 et 12  sont jugées irrécupérables (Photos 13 et 14).

·        Les causes présumées de l’échec :

-         Non respect du protocole de maintenance pré établi.

-         Résorption physiologique au niveau des crêtes postérieures accentuée par la présence de dents naturelles antagonistes (9), la sous occlusion postérieure induite provoquant une antéposition mandibulaire ainsi qu’une surcharge occlusale antérieure. celle-ci est susceptible d’avoir été la cause de différentes manifestations:

1.      l’aggravation de l’atteinte parodontale des 11 et 12 (en association avec la négligence)

2.      Le décollement de l’attelle par les forces de cisaillement, avec apparition de lésions carieuses. la réalisation de tenons dentinaires aurait certainement retardé ce décollement.

3.      la fracture de la barre cingulaire

·        Nouvelle approche thérapeutique :

-         rebasage de la PAP

-         extraction des 11 et 12

-         réalisation d’un bridge antérieur de contention céramo-métallique de 13 à 23.

·        Séquences  de traitement :

-         le traitement du cas a fait appel à des séances de remotivation à l’hygiène, détartrage-surfaçage radiculaire.

-         extraction atraumatique des 11 et 12 (Photos 15a 15b)  et mise en place immédiate d’un bridge provisoire en résine cuite, associée au rebasage de la PAP métallique.

-         puis une période de temporisation de 13 mois, rythmée par des séances de contrôles périodiques (chaque 3 mois), a permis d’évaluer l’assiduité du patient et l’efficacité de ses manœuvres d’hygiènes (Photo 16). 

-         puis un bridge céramo-métallique est réalisé en tenant compte de l’emplacement des différentes structures du châssis métallique (Photos 17, 18 ,19, 20). il assure un guide antérieur fonctionnel, une contention parodontale, et une répartition des charges occlusales sur l’ensemble des piliers, selon une fonction antéro-postérieure (7) (8).

Conclusion :

La maintenance est un élément primordial dans la réussite des prothèses amovibles, dans la mesure où leurs structures d’appui sont en perpétuel remaniement, avec notamment le phénomène de résorption osseuse physiologique.

Le contrôle périodique est nécessaire à la réadaptation  prothétique. « Le patient doit être averti, et satisfaire à des visites bi-annuelles, qui pourront être plus fréquentes en fonction du besoin ».

Toute prothèse amovible doit être considérée comme prothèse d’usage et non pas prothèse définitive.

ICONOGRAPHIE

Photo 1a : Vue de face, situation initiale  de face, et diastèmes inter-incisifs

Photo 1b : vue latérale et projection dentaire

Photo 2 : bilan rétro alvéolaire maxillaire

Photo 3 : fermeture des diastèmes antérieurs

Photo 4a : tracé des limites de préparations sur modèle

Photo 4b : tranché cingulaire réalisée selon l’axe d’insertion de l’attelle

Photo 5 : empreinte double mélange et maquette d’occlusion

Photo 6 : tracé du châssis métallique

Photo 7 : système de préhension sur l’attelle  facilitant  les manipulations cliniques

Photo 8a : une digue sectorielle permet le collage à l’abri de l’humidité

Photo 8b : attelle collée et système de préhension sectionné

Photo 9  : les différents constituants du châssis métallique

Photo 10 : résultat définitif sur modèle

Photo 11 : réalisation prothétique en bouche

Photo 12 : destructions carieuses

Photo 13 : situation clinique de  face après 40 mois

Photo 14 : vue occlusale à 40 mois

Photo 15a : extractions atraumatiques de 11 et 12

Photo 15b : mise en place immédiate d’un bridge provisoire de première  intention

Photo 16 : aspect à 13 mois après mise en place du bridge provisoire. Noté l’effondrement de la crête antérieure

Photo 17 : vue de  face. L’orientation de la face vestibulaire de 23 est imposée par l’axe d’insertion et le passage du bras rétentif du crochet RPI de krol

Photo 18 : le châssis métallique est entraîné dans l’empreinte secondaire afin de prévoir l’emplacement de ces différents constituants au niveau du bridge

Photo 19 : l’effondrement de la crête antérieure est maquillé par de la céramique

Photo 20 : sourire de face

Bibliographie

1- Ainamo J., Alcoforado G., Borgetti A. Coll,

Maladie parodontale, mobilité, contention, et prothèse. 

Actual. Odonto-stomat. 1996;194:245-258

2- Ainamo J., Alcoforado G., Borgetti A., Guyot J.F.,

Reconstruction du guide antérieur sur parodonte réduit. 

Actual. Odonto- stomatol. 1996 ; 194 :275-287

3-Ainamo (J.),Alcoforado (G.A.P.),Borghetti (A.),Estrabaud (Y.),Guyot (J.F.),Coll.

Prothèses collées sur support parodontal réduit. Indications et spécificité.

Actual. Odontostomatol. 1996 ; 194 ;259-274

4- Batarec E., Buch D.

Abrégé de prothèse adjointe partielle.

 Paris, MASSON 1989 195 pages

5- Borel J.-C., Schittly J., Exbrayat J.

Manuel de prothèse partielle amovible.

Paris, Masson 1983, 224 pages

6- Champion J., Soumeillan S., Guyonnet J.J., Esclassan R.

Prothèse partielle adjointe : conception et réalisation d’une prothèse partielle coulée.

Encycl Méd Chir, odontologie, 23-310-C-10, 2001, 22p

7- ESTRABAUD, Y. ; MOUNIER, T. :

Prothèse fixée sur support parodontal réduit.

Rev. Odonto Stomatol. 1993 ;22 :317-324

8- Keough B. :

Occlusion et prothèse parodontale.

Revue internationnale de parodontie et dentisterie restauratrice1992 ; 5: 359-372

9- Sefrioui A., Berrada S., Merzouk N., Abdedine A.

Approche rationnelle de l’édentement complet maxillaire.

Cah. Prothèse 2005 ;130 :27-36