Distalisation molaire unilatérale : biomécanique asymétrique

Unilateral molar distalisation : assymetric biomechanics

Auteurs: H. BENYAHYA Résident en 4^ième année au service d’Orthopédie Dento-Faciale E. AALLOULA : Professeur d’enseignement supérieur et chef de service d’Orthopédie Dento-Faciale Faculté de Médecine Dentaire de Rabat. Université Mohammed V Suissi

Résumé :

L’association transpalatin et force extra-orale est très intéressante dans les situations d’asymétrie d’arcade.

Elle offre la possibilité d’une distalisation unilatérale de la molaire grâce à une activation particulière du transpalatin.

Deux activations sont décrites à ce propos : l’activation en « v asymétrique » et l’activation « relation en escalier ».

La classe II subdivision est une indication de choix à ce genre de mécanique, qui associe simplicité et maximum de contrôle. Toutefois la coopération du patient est plus que nécessaire.

Mots clés :

biomécanique, situations d’équilibre, transpalatin, force extra-orale, classe II subdivision

Le transpalatin est un outil clinique incontournable, pour de nombreuses situations cliniques. Le système de forces développé est relativement simple et précieux dans les cas d’asymétrie.

Particulièrement intéressant dans les cas de classe II subdivision avec asymétrie d’arcade maxillaire et où l’association avec une force extra-orale (FEO) permet la correction de la mésioposition molaire avec le maximum de contrôle.

BIOMECANIQUE ET ASYMETRIE :

Situations d’équilibre

« Toute action entraîne une réaction égale et opposée »

En appliquant cette troisième loi de Newton à l’orthodontie, trois types de relations d’équilibre entre arcs et attaches sont définis :

- relation en « V symétrique »

- relation en « V asymétrique »

- relation en « escalier » ^{2, 3, 8, 9}

Ces trois situations d’équilibres résument l’ensemble des relations qui puissent exister entre arcs et attaches. Bien évidemment, ces relations sont très variables, et dépendent de la malocclusion initiale, des courbures d’activation sur l’arc et de l’angulation des attaches. ^{4, 5, 6}

Si l’on ne considère que deux dents, ces relations sont simples à analyser. Elles deviennent fort complexes lorsque l’on considère toutes les dents concernées par un arc continu. ^{5, 9}

On va se limiter au cas où la valeur d’ancrage des deux unités dentaires est semblable (centre de résistance du système situé au milieu), vu notre modèle d’étude : la barre palatine. ¹

Les deux dernières relations : « v asymétrique » et «  relation en escalier » vont nous intéresser particulièrement, puisque traitant des situations asymétriques.

relation en V asymétrique :

Nous prenons comme exemple type le cas d’un fil passant par la lumière de deux verrous A et B.

Le fil va présenter une courbure décentrée par rapport aux deux boîtiers. (Fig.1)

Le contact du fil avec la lumière des boîtiers, va être à l’origine de la création de deux forces à la partie mésiale et distale de chaque boîtier.

Ces forces sont parallèles, de sens opposé et de même intensité ; elles forment donc un couple. Par ailleurs, l’angulation entre le fil et le bracket étant plus forte du côté de A. le couple CA sera donc plus important que le couple CB.^{1, 2, 3}

Par simplicité, on peut considérer le moment de couple le plus faible CB comme nul, car c’est la différence algébrique entre les deux moments qui importe.

D’après les lois de Newton, pour que le système de force ainsi créé soit en équilibre, il faut qu’en un point quelconque du système, la somme des forces et des moments soit nulle. Par commodité, nous choisirons ce point comme étant le centre de résistance du système Rs.

Dans ce cas précis, l’équilibre du système nécessite l’existence d’un moment réactionnel M de sens opposé à CA et d’intensité égale (ou d’intensité égale à la différence en valeur absolue entre CA et CB).

Pour visualiser les effets produits par M au niveau des deux dents A et B, on peut décomposer le moment M en deux forces a et b agissant respectivement sur A et B. ^{8, 9}

On peut résumer ainsi le système en un moment sur A et deux forces d’intensités égales et de sens opposés sur A et B. ^{1, 8}

relation en « escalier »

L’arc présente une double courbure. Sur chacun des boîtiers de A et B, il y a création d’un couple. (Fig.2)

Les deux couples CA et CB sont de même intensité et de même sens. Au Rs, les deux moments de couples s’additionnent et il y a donc apparition d’un moment réactionnel M, de sens opposé et d’intensité double de CA ou de CB. Ce moment peut être décomposé au niveau de A et B en deux forces égales et opposées a et b.

En résumé, on aura deux moments de même sens et de même intensité et deux forces opposées. ^{1, 2, 8}

Les forces créées dans ce genre de situation sont plus importantes que dans la situation en V asymétrique. En effet, les deux moments CA et CB s’additionnent dans la situation en escalier et le moment réactionnel est donc doublé, ainsi que l’intensité des forces générées.

NB : Il est utile de rappeler, que ces situations d’équilibre peuvent s’appliquer aussi bien dans un plan frontal (a et b forces d’ingression et d’egression) que dans un plan horizontal (a et b : forces mésialante et distalante).

Application au transpalatin

Nous nous intéresserons particulièrement au transpalatin soudé, qu’on utilise préférentiellement dans notre pratique clinique, de par sa simplicité de réalisation, la possibilité de le prescrire même à un âge précoce, son efficacité intéressante, à condition d’être exigent dans sa réalisation.

Notamment au niveau du bras soudé du transpalatin qui doit être le plus long possible et couvrir la totalité de la face palatine de la molaire, afin que le contrôle de celle-ci soit maximum. (fig.3 a et b)

Les deux relations d’équilibre précédemment développées, peuvent être indiquées dans différentes situations asymétriques : dérotation asymétrique, torque asymétrique et notamment la distalisation unilatérale qui est le sujet de notre travail. ¹⁰

Activation en « v asymétrique »

L’activation va se faire d’un seul côté au niveau de la molaire controlatérale: plicature de toe-in. L’équilibre du système va nécessiter des forces horizontales : mésiale sur cette dernière et distale sur la molaire opposée.^{7, 8, 9} (Fig.4)

Le read-out en bouche objective la disto-position de la bague de la molaire à distaler. (Fig.5)

La fore de distalisation, peut être mesurée aisément grâce à un dynamomètre en cherchant à replacer la bague sur la molaire. ¹⁰ (Fig.6)

Les forces mésiale et distale créées par le moment réactionnel sont égales à F.

Contrecarrer la force mésiale par un dispositif intra- ou extra-oral, permet de renforcer la force distale qui double d’intensité 2F. ¹⁰

Activation « relation en escalier)

Elle est mieux indiquée pour le recul molaire (Forces d’intensité double. ¹⁰

On réalise deux plicatures au niveau des bras du transpalatin : toe-out sur la molaire à distaler, et toe-in sur la molaire controlatérale.

La Force extra-orale (FEO) va majorer la distalisation en contrôlant la force mésiale controlatérale. (Fig.7)

CAS CLINIQUE:

Il s’agit d’un cas de classe I squelettique avec une classe II occlusale subdivision gauche (classe II molaire de 2mm et canine de 3mm) ; le côté droit présentant une parfaite classe I occlusale.

On note un encombrement maxillaire et une légère déviation du milieu incisif maxillaire vers la droite. L’arcade mandibulaire est bien alignée sans DDM. (Fig.8 a-c)

Après l’étude du cas et des différentes options thérapeutiques ; on a opté pour un recul unilatéral du côté gauche.

L’association transpalatin activé en « relation en escalier » et FEO pour contrôler la dérive mésiale du côté droit nous a paru un choix judicieux.⁷

Ce système alliant simplicité et maximum de contrôle ; la coopération du patient pour le port de la FEO est, toutefois une condition « sine qua non ».

La première étape consiste à distaler la 27 grâce à un ressort comprimé. (Fig.9)

Une fois la 27 est en rapport de « super »classe I avec la 37 (on cherchera toujours à hypercorriger pour prévoir une éventuelle récidive du recul) ; un stop soudé sur l’arc permettra de la fixer à cette position, avant d’entamer le recul de la 26. (Fig.10)

On observe un espace qui se crée au fur et à mesure en mésial de la 26 ; tout en gardant une parfaite continuité de l’hémi-arcade droite ; chose qu’on aurait pas obtenu sans l’activation asymétrique du transpalatin. (Fig.11 a et b)

La classe I molaire gauche est obtenue (Fig.12) et stabilisée par la FEO.

Le recul prémolaire et canin classique à l’aide de chaînettes élastomériques permet la restitution de la classe I canine gauche. Un espace créé en mésial de 23 servira à recentrer les médianes incisives et corriger l’encombrement maxillaire. (Fig.13a et b)

La finition du cas en fin de traitement, nécessite le collage de l’arcade mandibulaire pour asseoir l’occlusion et obtenir un engrènement parfait. (Fig.14 a-c)

CONCLUSION

Le système transpalatin FEO simple et efficace dans les cas d’asymétrie maxillaire peut dans certains cas éviter le recours à des techniques sophistiquées: minivis, mécanique de classe II asymétrique inter-arcade.

Toutefois une bonne connaissance des principes biomécaniques, particulièrement des situations d’équilibre est nécessaire pour une prescription et une activation judicieuses et efficaces de cet appareil.

La coopération du patient est capitale à ce propos et conditionne la réussite du traitement.

Figures

Fig.1 : situation « v asymétrique »	Fig.2 : relation en «escalier »

Fig. 3a et b : contrôle maximum de la molaire : bras soudé long

Fig.4 : v asymétrique : forces et moments en jeu	Fig.5 : read-out en bouche : bague en distal.

Fig.6 : mesure de l’intensité de la force (dynamomètre)

Fig.7 : relation en « escalier » : forces et moments en jeu

Fig.8 a-c: classe II occlusale subdivision gauche

Fig.9 : association transpalatin et FEO (étape 1 distalisation de la 27 avec un ressort comprimé)

Fig.10 : stop soudé maintenant la 27 à sa place

Fig.11 a et b : espace créé en mésial de la 26 ; continuité d’arcade et stabilité du côté droit

Fig.12 : obtention de la classe I molaire gauche.

Fig.13 a et b : classe I canine gauche et création d’un espace en mésial de 23

Fig.14 a-c : collage arcade mandibulaire pour asseoir l’occlusion en fin de traitement

BIBLIOGRAPHIE

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9. Nguyen-Gauffre MA., Decker A., Augerau D., Pierrisnard L., Barquins M. Utilisations cliniques de la barre palatine J. Edg. 1999 ; 40 : 9-29
10. Rebelatto J. Two-couple orthodontic appliance systems : transpalatal arches. Seminars in Orthodontics, March 1995; 1 (1); 44-54

Abstract :

Association transpalatal arch and extraoral forces (headgears) is very interesting in the situations of arch asymmetry. It offers the possibility of a unilateral distalisation of the molar with a particular activation.

Two activations are described on this topic: activation to “asymmetrical V-bends” and “step bends”.

Class II subdivision is an indication of choice to this kind of mechanics, which associates simplicity and maximum of control. However the co-operation of the patient is more than necessary.

Key words:

biomechanics, equilibrium situations, transpalatal arch, headgear, class II subdivision