LES CAUSES D’ECHEC
EN PROTHESE AMOVIBLE COMPLETE IMMEDIATE D’USAGE
THE CAUSES OF FAILURE IN
IMMEDIATE COMPLETE REMOVABLE PROSTHESIS OF WORN
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Auteurs: A. REGRAGUI : Résidante en Prothèse Amovible A. ABDEDINE : Professeur d’enseignement supérieur Chef du
service de Prothèse Amovible A. SEFRIOUI : Spécialiste en Prothèse Amovible N. MERZOUK : Professeur agrégée en Prothèse Amovible Faculté de Médecine Dentaire de Rabat. Université
Mohammed V Suissi |
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Résumé : La prothèse immédiate ne doit pas être une simple prothèse provisoire ou de remplacement, mais une véritable prothèse d’usage. Sa réussite est fonction de : · l’intégrité esthétique, qu’on doit rétablir ou conserver · l’intégrité fonctionnelle, par le rétablissement de rapports intermaxillaires corrects et la restauration de la fonction masticatoire. Ce travail présente, à travers un cas clinique, les difficultés liées à la réalisation de la prothèse complète immédiate et met le point sur les erreurs pouvant survenir et entraîner l’échec du traitement. Mots clés : Prothèse immédiate d’usage – prothèse
amovible complète |
La
prothèse immédiate est conçue avant l’extraction des dents restantes et insérée
instantanément après avulsions. Elle revêt plusieurs formes et peut être: 1, 4, 14,
15
- une prothèse immédiate provisoire ou temporaire qui sert à résoudre l’urgence esthétique ou fonctionnelle et conduire à une thérapeutique de mise en condition.
-
une prothèse immédiate
d’usage qu’on peut qualifier de « définitive ». Sa réussite comme
pour toute prothèse d’usage dépend de sa parfaite intégration esthétique,
fonctionnelle et de la préservation de ses structures d’appui.
La prothèse immédiate permet de : 4, 15
- maintenir le caillot sanguin par le réel pansement qu’elle constitue.
- guider la cicatrisation en minimisant la résorption osseuse, grâce au rétablissement d’une occlusion stable et équilibrée ;
- amener le niveau osseux à un état stable sans résorption pathologique ultérieure, et ce en utilisant un guide chirurgical pour conduire la chirurgie correctrice ;
- protéger le site d’extraction en maintenant une bonne coaptation des lambeaux, ce qui favorise une cicatrisation de première intention, moins douloureuse et de meilleure qualité ;
- rétablir ou voire améliorer l’esthétique du patient, en lui évitant le réel handicap de l’édentement durant la phase d’attente ;
- conserver l’activité fonctionnelle manducatrice en évitant au patient la longue période de rééducation qui suit l’édentement non appareillé.
La réussite d’une telle réhabilitation prothétique ne peut être satisfaisante que si l’examen clinique est réalisé avec minutie et rigueur et que le concept prothétique est géré en respectant les règles d’art. La moindre erreur peut vouer toute la restauration prothétique à l’échec comme le montre le cas clinique que nous illustrons.
PRESENTATION
DU CAS CLINIQUE
Monsieur B.T, âgé de 60ans, porteur de prothèse valvulaire (depuis une dizaine d’années), se présente au centre de consultations et de traitements dentaires de Rabat -C.C.T.D- pour remédier aux désordres esthétique et fonctionnel crées par l’édentement.
EXAMEN
CLINIQUE
L’examen endo-buccal révèle une hygiène très défectueuse avec présence du tartre sur toutes les dents restantes (fig.1-a):
- au maxillaire, on note l’absence de : 17, 16, 14, 22, 25, 26, 27 avec la présence d’un bridge céramo-métallique étendu de 12 à 15.
- à la mandibule : 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 45, 47 sont absentes, alors que la 46 est restaurée prothétiquement par une couronne coulée défectueuse.
Une
parodontite chronique généralisée est diagnostiquée avec des poches
parodontales de 7 à 8mm.
La gencive marginale est très enflammée, lisse, brillante et oedématiée avec la présence de blocs de tartre sus et sous gingival.
Une mobilité importante de toutes les dents résiduelles est notée :
-
de degré 3 pour les dents support
de bridge allant de 12 à 15 (fig.1-b)
- de degré 2 au niveau de : 11, 21, 23, 24, 42, 43, 44 et 46.
L’orthopantomogramme met en évidence une alvéolyse horizontale généralisée avec la présence d’images apicales au niveau de 13, 15 et 46.
Les
traitements endodontiques sur 12, 13, 15 et 46
sont insuffisants (fig.2)
DECISION
THERAPEUTIQUE :
La
sévérité des lésions parodontales impose la suppression des foyers infectieux.
Cependant, devant un patient à haut risque, l’extraction de toutes les dents demeure
une nécessité (mobilité importante, radioclareté apicale, mauvaise hygiène
orale..), d’où l’intérêt de prévoir une réhabilitation prothétique
complète bimaxillaire immédiate afin de
restaurer la fonction masticatrice et de préserver ou améliorer l’esthétique. 14, 15
ETAPES DE REALISATION
Ø
EMPREINTES
Sur
les modèles primaires, Les deux porte-empreintes individuels (PEI) sont
confectionnés et ajustés aux secteurs édentés avec un léger espacement au
niveau des zones dentées.
L’empreinte
secondaire est réalisée (après comblement des diastèmes par un élastomère de
haute viscosité de type Optosil) avec un polysulfure de moyenne viscosité de
type Permlastic regular. 3, 12, 13
Ø
ORIENTATION DU PLAN
D’OCCLUSION
Les
maquettes d’occlusion sont réglées en situation clinique: la maquette
maxillaire est insérée, son plan d’occlusion parallèle au plan de Camper est
contrôlé à l’aide d’une règle de Fox. (fig.3)
Au
niveau antérieur, l’égression dentaire repérée cliniquement par des données
esthétiques et phonétiques nécessite un déplacement cervical de la situation du
point interincisif; sa position frontale
et sagittale est maintenue. (fig.4)
Ø
ENREGISTREMENT DE
Une
fois le bourrelet d’occlusion inférieur est réglé, on procède à l’enregistrement de
La
dimension verticale d’occlusion (DVO)
doit être bien évaluée.
La présence des dents antérieures guide le choix judicieux de la teinte et de la forme des dents prothétiques. 7, 10, 11
Ø
RECTIFICATION DES MODELES 6,
9
Une clé en silicone sur les dents résiduelles, permet d’enregistrer leur position et les modifications à apporter. (fig.5)
La
rectification des modèles comporte la suppression des dents et des
contre-dépouilles en s’arrêtant avant la limite de réflexion muqueuse tout en
évitant la papille rétro-incisive pour le modèle maxillaire. (fig.6-a ; 6-b)
La mise en place de chaque dent prothétique se fait au fur et à mesure de son extraction sur le plâtre en respectant les règles du montage. (fig.7-a ; 7-b ; 7-c)
Une petite animation du montage basée sur les données pré-extractionnelles a permis de satisfaire le désire du patient.
Ø
CONFECTION DU GUIDE
CHIRURGICAL
Le guide chirurgical est d’une importance capitale pour la réalisation d’une chirurgie correcte. 1, 5, 14 Il est confectionné sur le duplicatat du modèle secondaire rectifié.
C’est une base prothétique d’épaisseur parfaitement uniforme, exploitant toute la surface de sustentation et réalisée en résine transparente pour faciliter la mise en évidence des compressions muqueuses au cours de l’intervention chirurgicale. (fig.8-a ; 8-b).
Ø
TEMPS CHIRURGICAL ET POSE DE
L’intervention chirurgicale nécessite une antibioprophylaxie (patient à haut risque) à base de 3g d’amoxicilline 1 heure avant l’acte chirurgical, avec arrêt du traitement anti-coagulant (Sintrom) par relais à l’héparine. 9
Les guides chirurgicaux et les prothèses d’usage sont mis dans une solution antiseptique. Une anesthésie locale sans vasoconstricteur est pratiquée pour : 9,15
- éviter une complication par choc de vasodilatation de retour car les joints prothétiques ne favorisent pas une évacuation rapide du produit anesthésique.
-
faciliter l’évacuation de
l’œdème dû à l’anesthésie et l’utilisation du guide chirurgical permettant la
visualisation des zones de compression.
L’acte
chirurgical consiste à réaliser : 1, 7
-
une incision vestibulaire à biseau
interne au niveau des dents à extraire, étendue distalement sur la crête
édentée en fonction de la correction osseuse et gingivale. (fig.9-a)
- un décollement du lambeau muco-périosté sans dépasser la ligne de réflexion muqueuse.
- extraction des dents et réalisation d’une ostéoplastie grâce à une pince gouge et une râpe à os.
-
le lambeau muco-périosté est
rabattu et on essaie le guide chirurgical qu’on retouche au niveau des zones de
compression jusqu’à l’obtention d’une bonne adaptation, et on suture. (fig. 9-b ;
9-c ; 9-d ; 9-e)
Une fois la prothèse insérée en bouche, on demande au
patient de serrer ses dents pendant 10 minutes sur deux rouleaux de coton pour chasser
l’œdème, et placer la prothèse à fond sur ses surfaces d’appui. Après
déconnexion des réflexes occlusaux du patient, l’occlusion en relation centrée
(RC) est vérifiée. 7, 15
L’examen du patient 48 heures après la pose de la prothèse
révèle un manque de rétention et d’adaptation de la prothèse à sa surface
d’appui ostéo-muqueuse, et une surévaluation de
DISCUSSION
La prothèse immédiate présente un véritable défi au praticien qui doit non seulement rétablir une fonction masticatrice correcte, mais proposer également une reconstruction esthétique qui préserve l’harmonie du sourire et du visage. 1, 15
Elle nécessite une technique d’exécution rigoureuse. Chaque étape est importante et doit être traitée avec la même attention. La moindre erreur peut engendrer par la suite d’énormes défaillances et donc l’échec du traitement.
A notre avis, l’échec est dû à des erreurs commises au niveau de:
C l’empreinte secondaire : les extractions dentaires n’ont pas été faites en deux temps pour éviter l’exposition répétée du patient au risque infectieux, hémorragique et syncopal. Or, les remaniements osseux non contrôlés avec précision au niveau postérieur peuvent être à l’origine de l’instabilité et de la maladaptation prothétique à ce niveau.
L’empreinte
secondaire doit se faire en deux temps en faisant appel au porte empreinte individuel fénestré qui
permet une empreinte de la zone édentée et une empreinte des dents résiduelles
simultanément avec un enregistrement physiologique du joint périphérique. Il
offre aussi un confort au patient et permet une meilleure coopération de
celui-ci 2, 4, 8, 15
C l’enregistrement des rapports intermaxillaires : L’essayage postérieur permet de contrôler le RIM en vue d’éviter les erreurs qui sont en rapport avec: 1, 5, 7, 10, 11
- la malposition ou l’égression des dents restantes ;
- le risque de proglissement durant l’enregistrement ;
- la surélévation de la dimension verticale ;
- le risque de bascule lors du contact entre le bourrelet maxillaire et mandibulaire, la surface d’appui étant réduite ;
- les manœuvres liées au transfert sur articulateur.
CONCLUSION
Le recours à la prothèse complète immédiate d’usage peut s’envisager comme une thérapeutique de choix quand le passage à l’édentation totale est décidé. 3, 14, 15
La réussite d’un tel traitement nécessite des étapes de réalisation techniques rigoureuses et parfaitement définies :
L’examen
clinique et le traitement pré-prothétique doivent être bien menés. L’extraction
des dents postérieures, suivie d’une phase de repos thérapeutique, autorise un début de cicatrisation
ostéo-muqueuse avant la réalisation des empreintes primaires ce qui favorise
l’établissement de surfaces d’appui stables 1, 4, 5, 6.
Le choix judicieux du point inter-incisif et la rectification raisonnée des modèles avec une occlusion prothétique bilatéralement équilibrée sont autant de facteurs qui permettent la réussite et la pérennité de la restauration prothétique immédiate.
REFERENCES
1- Berteretche MV, Hüe O. La prothèse complète immédiate : une entité clinique, mais différentes approches. Cah Prothèse 1998 ; 104 : 89-101.
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15- Viennot S, Moyencourt C, Millet C, Buch D. réhabilitation esthétique et fonctionnelle par prothèse complète immédiate. Cah Prothèse 2004 ; 126 :9-18.
FIGURES :
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fig.10 : un sourire forcé du patient, 48 heures
après la pose des prothèses |
fig. 11 : Réenregistrement de
l’occlusion à une DVO correcte |
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Summary : The immediate prosthesis does not
have to be a simple temporary prosthesis or of replacement, but a real
prosthesis of custom. Its success is a function of: -
The aesthetic integrity that we have to
restore or keep -
The functional integrity, by the restoring of
correct intermaxillary reports and the restoration of the function
masticatoire. This work presents, through a
clinical case, the difficulties bound to the realization of the immediate
complete prosthesis and puts the point on the errors which can arise and pull
the failure of the treatment. Keywords: Immediate
prosthesis of custom - removable prosthesis completes |