Sinusites maxillaires d’origine dentaire
Maxillary sinusitis
of dental origin
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Auteurs : Amina Liemlahi : interne au service d’odontologie chirurgicale du CCTD
de Rabat Saliha Chbicheb
: professeur assistante au service
d’odontologie chirurgicale du CCTD de Rabat Wafaâ El Wady : professeur d’enseignement supérieur et chef du service
d’odontologie chirurgicale du CCTD de Rabat |
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Résumé : Les sinusites maxillaires d’origine dentaire sont
particulièrement fréquentes, de 10 à 30 °/° des sinusites maxillaires, selon
la littérature. Elles sont caractérisées par leur unilatéralité et la
fétidité de la rhinorrhée. Elles correspondent le plus souvent
soit à la diffusion d’une infection apicale au plancher du sinus, soit à la
surinfection mycosique d’un matériau d’obturation poussé dans le sinus lors
d’un traitement canalaire (aspergillose sinusienne). La collecte de toutes
les données cliniques doit orienter le traitement qui nécessitera une collaboration du médecin dentiste et de
l’oto-rhino-laryngologiste. |
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Abstract The maxillary sinusiti of dental origin are particularly frequent, from 10 to 30% of the maxillary sinusitis, according to the literature. They are characterized by their unilateralism and the fetidness of rhinorrhea. They generally correspond either to the diffusion of an apical infection to the floor of the sinus, or with the mycosic surinfection of a filling material pushed in the canal sine during a treatment ( sinusoid aspergillosis). The collection of all the clinical data must direct the treatment which requires a collaboration of the dentist and Oto-rhino-laryngologist. |
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INTRODUCTION / DEFINITION Les sinusites maxillaires d’origine dentaire sont
particulièrement fréquentes. Elles sont caractérisées par leur unilatéralité
et leur installation progressive, résultant de l’extension de proche en
proche de l’infection à point de départ dentaire et leur évolution sur un
mode habituellement chronique. Elles correspondent le plus souvent
soit à la diffusion d’une infection apicale au plancher du sinus, soit à la
surinfection mycosique d’un matériau d’obturation poussé dans le sinus lors
d’un traitement canalaire (aspergillose sinusienne). Ces sinusites peuvent
s’autonomiser malgré le traitement correct de la dent causale et être à l’origine,
par l’intermédiaire d’un blocage du méat moyen ,d’une pansinusite. La collecte
de toutes les données cliniques doit orienter le traitement qui
nécessitera une collaboration du médecin dentiste et de
l’oto-rhino-laryngologiste.[2] RAPPEL ANATOMIQUE Le sinus maxillaire est une cavité aérienne tapissée par
une muqueuse respiratoire. Il est creusé dans le maxillaire et présente une
forme pyramidale avec un sommet qui répond à l’apophyse pyramidale sur
laquelle repose le malaire, une base qui correspond à la cloison intersinusonasale ;
cloison mince, c’est la voie d’abord interne des sinus, elle est divisée en
deux champs par le cornet inférieur, les méats inférieur et moyen et des parois :
paroi supérieure répondant à
l’orbite, paroi postérieure répondant à la fosse ptérygo-maxillaire, paroi
antérieure ou jugale, qui correspond à la fosse canine et le plancher du sinus maxillaire, formé
par une gouttière située plus bas que
le plancher des fosses nasales. Plus ou moins convexe, il est séparé des
dents antrales par une lame d’os spongieux d’épaisseur variable. Ces dents
antrales sont : la première et la
deuxième molaire, qui correspondent au point le plus déclive du plancher,
puis la deuxième prémolaire, plus rarement la première prémolaire et
exceptionnellement la canine.{4,8}. Les dimensions du sinus maxillaire sont
très variables. Il existe des petits sinus, comme des grands sinus dans
lesquels on rencontre des prolongements, notamment des prolongements
alvéolaires et l’os qui sépare le plancher sinusien des apex des dents
antrales peut être extrêmement réduit, les alvéoles faisant alors saillie
dans la lumière du sinus. Ces dispositions favorisent la propagation des
infections d’origine dentaire au sinus et augmentent les risques d’effraction
post-chirurgicale de celui-ci.{8} ETIOPATHOGENIE Les lésions dentaires responsables de sinusite maxillaire
peuvent être divisées en deux types : causes spontanées et causes
iatrogènes.{7,2}. Les facteurs déclenchants spontanés sont représentés par
les infections dentaires secondaires à une carie : après l’atteinte de
la pulpe l'infection gagne l'apex de la racine dentaire réalisant une
desmodontite septique. Celle-ci peut évoluer soit vers un granulome ou un
kyste qui va s'organiser sur un mode
chronique, soit vers une ostéite du plancher, prélude à la constitution d'une
collection sous-muqueuse. Celle-ci peut s'ouvrir dans la cavité sinusienne
soit de manière brutale réalisant par continuité l'empyème du sinus avec
atteinte limitée de la muqueuse, soit de manière progressive par contiguïté
réalisant une sinusite maxillaire aiguë suppurée. Les causes iatrogènes
déclenchantes intéressent deux phases thérapeutiques de
l’odontologiste : lors d’une extraction ou d’un curetage de kyste
apical, ou lors d’un traitement endodontique. L’extraction d’une racine ou
d’un apex au contact du plancher
sinusien est délicate à effectuer. Toute fausse manœuvre d’enfoncement peut
amener l’expulsion ou la projection d’un apex dans le sinus par fracture du
plancher sinusien et déchirure de la muqueuse sinusienne. On obtiendra ainsi
une communication bucco sinusienne avec surinfection en absence de
traitement. {5} (fig.1) Les techniques d’alésages et d’obturations au cours
d’un traitement endodontique peuvent être génératrices d’effets iatrogènes
par excès ou défaut de traitement : le défaut de traitement d’une partie
ou de la totalité d’un canal dentaire conduit à un espace vacant constituant
un réservoir bactérien potentiel plus particulièrement favorable au
développement d’une flore bactérienne anaérobie et mobile. Celle-ci
peut conduire, à plus ou moins long terme, à l’apparition et au développement
d’une pathologie péri apicale selon un mode aigu ou le plus souvent chronique
(granulome et kyste). Le sinus proche peut ainsi être contaminé . Le
non-respect des limites du péri apex par dépassement instrumental et/ou
débordement du matériel d’obturation canalaire au-delà de l’extrémité
radiculaire, parfois même directement dans le sinus maxillaire par effraction
du plancher et de la muqueuse associée, constitue également une étiologie
fréquente d’apparition d’infections sinusales . FORMES
CLINIQUES Sinusite
Maxillaire Aigue: Signes cliniques : Les signes
fonctionnels d’une sinusite d’origine dentaire sont identiques à ceux d’une
sinusite aiguë classique avec cependant trois particularités :
l’unilatéralité de l’infection, la rhinorrhée fétide à l’origine d’une
cacosmie homolatérale, les douleurs dentaires. On note la présence d’une
fièvre atteignant 38,5°C -39°C, une rhinorrhée purulente et une douleur
typiquement sous-orbitaire, unilatérale, irradiant vers l’arcade dentaire
et /ou l’orbite homolatérale. Classiquement, elle est pulsatile, augmente
lors des efforts ou de la mise en position déclive de la tête et en période
nocturne. {4,6,2,8}. Un mouchage unilatéral purulent, mêlé parfois à quelques
filets sanglants, complète le tableau initial. Une rougeur de la
pommette s’associe parfois aux symptômes
précédents. La rhinoscopie antérieure à l'aide d'un spéculum et au miroir de
Clar confirme la congestion des cornets et la présence de sécrétions
purulentes obstruant la fosse nasale. Après instillation de vasoconstricteurs
et mouchage, il est souvent possible de repérer le pus dans le méat moyen
et/ou sur le dos du cornet inférieur. Parfois, le pus n'est visible que dans
le cavum et traduit la rhinorrhée postérieure. {6;8} Bilan radiologique : Le bilan
radiographique devant une symptomatologie aussi évocatrice se limite à un
cliché de Blondeau, confirmant l’opacité maxillaire unilatérale, parfois
localisée au bas-fond sinusien sous forme d’image arrondie isolée, parfois
multiple, polylobée ou en cadre, mais sans altération osseuse des parois.
{10;8}. L’orthopantomogramme et les clichés rétro alvéolaires sont réalisés à la recherche des lésions
radiologiques d’origine dentaire.{7} Bactériologie : Le prélèvement
n’est pas systématique et n’est réalisé que pour des formes graves ou
compliquées ou survenant sur des terrains particuliers (greffe, immunodépression….).
Les germes les plus fréquents
sont : Haemophilus influenzae, pneumocoque, streptocoque moraxella. Les germes anaérobies d’origine
dentaire sont aussi fréquemment
retrouvés. {6;2} Traitement : Il repose sur
le traitement de la dent causale et une antibiothérapie probabiliste de
première intention, à visée sinusienne et éventuellement drainage sinusien
par endoscopie et mise en place d’un
drain temporaire pour faciliter les
irrigations. {2} Le traitement
médical comprend une antibiothérapie de première intention
instaurée par voie générale pour 8 jours : association amoxicilline
acide clavulanique per os ;(2g/jour en 2 prises), céphalosporine de 2e
ou 3e génération per os ;(500mg/jour en 2 prises pour la 2e
génération ; 200mg 2 fois par jour en 2 prises à 12heures d’intervalle pour
la 3e génération), ou pristinamycine en cas d’allergie.(2à3 g/jour
en 2 ou 3 prises.), des anti-inflammatoires stéroidiens ou non stéroidiens, des
antalgiques, antipyrétiques, vasoconstricteurs locaux, fumigations mentholées
et aérosols. Le traitement
dentaire consiste en l’extraction ou la conservation de la dent causale,
sous couverture antibiotique.{10}. Le traitement endodontique permet
l’éradication du foyer infectieux, et « ferme » donc la porte
d’entrée pathogène .Si les objectifs endodontiques ne sont pas atteints, le
traitement devra être complété par une endodontie chirurgicale avec
obturation à rétro de la zone non traitée conventionnellement. Un délai de 6
mois semble nécessaire à la régénération tissulaire périphérique à la dent
traitée et à la visualisation par
imagerie de la guérison ou de la bonne évolution de la pathologie initiale.{10}
.Si l’extraction est indiquée et en présence de dents antrales, le geste doit
être le moins traumatisant possible Diagnostic différentiel : Il se fait avec : La sinusite
maxillaire rhinogène , le plus souvent bilatérale, elle survient au décours
d’un coryza aigu, la rhinorrhée purulente reste non fétide. L’examen dentaire
ne retrouve pas de foyer infectieux initial. Une rhinorrhée fétide
unilatérale doit faire évoquer un corps étranger ou un rhinolithe de la fosse
nasale. Les
manifestations dentaires d’origine sinusienne : les pathologies
sinusiennes peuvent être responsables de troubles dentaires. Dans ce cas,
l’examen odontologique est négatif, il ne permet pas de mettre en évidence
d’étiologie dentaire. On qualifie ces manifestations sinusiennes à
répercussion dentaire d’odontalgies sinusiennes. Elles se caractérisent par
des douleurs irradiées à l’ensemble des dents antrales du côté du sinus
maxillaire incriminé. {10} Evolution : En l’absence
de traitement inadapté, l’évolution peut se faire vers la
pansinusite antérieure ethmoïdo-fronto-maxillaire avec rhinorrhée purulente
et fétide avec, à l’examen, un méat moyen très œdématié, inflammatoire,
avec issu de pus franc , la sinusite aiguë récidivante qui s'individualise
par la répétition d'épisodes infectieux séparés par des périodes de guérison
clinique, radiologique et endoscopique, ou le passage à la chronicité. {3} Sinusite
Maxillaire Chronique : L’épisode
infectieux aigu, douloureux, est généralement oublié du patient ou est passé
inaperçu.{4} Signes cliniques : La rhinorrhée
postérieure, parfois associée à une toux irritative, une gêne pharyngée à la
déglutition, est fréquente. Son caractère physique (séreux, muqueux ou
purulent) est peu spécifique. Une obstruction nasale est parfois notée ;
d'intensité modérée, elle est améliorée par le mouchage des sécrétions
nasales unilatérales. Les douleurs sont rares en dehors d'une pesanteur
périorbitaire modérée.{6}. La rhinoscopie au miroir, à l'optique souple ou
rigide explore la fosse nasale et en particulier le méat moyen où siège
l'ostium maxillaire. L'état dentaire doit être analysé, en particulier de la
prémolaire à la dernière molaire supérieure.{4} Bilan radiologique : L’unilatéralité
des troubles, un état dentaire douteux amènent à demander un panoramique
dentaire et des clichés rétro alvéolaires. L’incidence de Blondeau montre une
opacité homogène du sinus atteint, unilatérale, parfois localisée en bas fond
sinusien sous forme d’image en soleil levant. L’épaississement muqueux et
l’accumulation des sécrétions associées à la sinusite réduisent l’air contenu
au niveau du sinus et le font devenir de plus en plus radiopaque.{7,10,8} -
Tomodensitométrie : aucune image n'est spécifique de la sinusite
maxillaire chronique. L'atteinte polysinusienne est systématiquement
recherchée (en particulier ethmoïdale). Les aspects les plus fréquemment
rencontrés sont des opacités localisées ou diffuses, en cadre ou limitées au
bas fond sinusien ; parfois c'est un niveau hydroaérique ou une micro-opacité
au sein d'une opacité complète. Les relations dento-sinusiennes et l’état des
apex dentaires sont particulièrement étudiés.{4,7,10},(fig.2 fig.3) Formes cliniques selon le germe : Les germes
habituellement responsables de la plupart des sinusites maxillaires chroniques
d’origine dentaire sont représentés par les germes anaérobies, des
streptocoques, des Neisseria, des fusiformes. Les sinusites mycosiques : 1-
Aspergillose :
si la pathogenèse des sinusites fongiques est manifestement plurifactorielle,
ces infections apparaissent d’origine dentaire dans plus de la moitié des
cas. Aspergillus fumigatus, plus rarement Aspergillus niger sont les
germes responsables . Les facteurs favorisants
sont représentés par la présence de pâte dentaire dans le sinus (association
observée plus d’une fois sur deux) et par l’immuno-dépression d’étiologies
virale, hémopathique ou chimiothérapique. La rhinorrhée chronique unilatérale
plus ou moins fétide, parfois noirâtre et sanglante, est beaucoup plus
caractéristique. L’endoscopie peut reconnaître la masse mycélienne noirâtre
avec des zones blanchâtres ou vert jaunâtre, parfois caséeuse mais peu
adhérente, lors du lavage. L’opacité radiologique peut être diffuse ou
localisée, sous forme d’images arrondies isolées ou multiples, au sein de
laquelle la présence de pâte dentaire fait fortement évoquer le diagnostic.
La tomodensitométrie améliore la recherche de micro-opacités et elle est
nécessaire au bilan préopératoire. L’image caractéristique est une
micro-opacité de tonalité métallique au sein d’une opacité sinusienne.{4 ;7,3} 2-
Actinomycose :
ce syndrome de sinusite maxillaire chronique s’accompagne d’une tuméfaction
génienne à caractère infiltrant progressif avec fistulisations multiples
; l’atteinte initiale peut être un apex dentaire, d’où sourd un pus évocateur
s’il contient des grains jaunes. La culture en milieu anaérobie confirme
le diagnostic qui reste cependant exceptionnel. Diagnostic différentiel : Il se fait
avec la sinusite rhinogène qui est liée à une rhinite chronique, fréquente
chez l’enfant et l’adolescent. La symptomatologie est de type rhinite
bilatérale sans trouble de l’état général. Le bilan endoscopique et
tomodensitométrique révèle l’absence de pathologie dentaire, mais une
possible entrave mécanique à la ventilation (déviation septale, anomalie des
cornets, pathologie du méat). Traitement : Il repose sur
le traitement de la porte d’entrée dentaire (éradication du foyer infectieux)
associé à un traitement antibiotique à large spectre et probabiliste :
amoxicilline et acide clavulanique en première intention(pristinamycine en
cas d’allergie aux pénicillines), associé au métronidazole. On associera une
corticothérapie en cure courte(prednisolone 1mg/kg/pendant 8jours) et un
décongestionnant local. La chirurgie
sera indiquée en cas d’échec du traitement médical bien conduit. Elle repose
sur l’endoscopie endonasale qui dans certains cas peut être effectuée
sous-anesthésie locale en ambulatoire. L’intervention de Caldwell luc (voie
d’abord vestibulaire) ne sera proposée que dans de très rares cas d’échec de
l’endoscopie. {1} En cas
d’aspergillose le traitement comprend l'exérèse de la truffe mycélienne et la
reperméabilisation de la fonction ostiale. Une méatotomie moyenne associée
éventuellement à une méatotomie inférieure permet d'atteindre cet objectif et
facilite le contrôle postopératoire. Certaines formes justifient parfois une
voie d'abord par la fosse canine pour extraire un volumineux aspergillome. A
l'inverse, une sinuscopie par voie biméatale peut également venir à bout de
lésions aspergillaires localisées.{7;3} CONCLUSION Vu l’intime contigüité
entre les dents et le plancher du sinus maxillaire, ces deux entités entretiennent
parfois des relations pathogènes. Le diagnostic des sinusites maxillaires
d’origine dentaire se fait en reliant l’affection sinusienne avec l’étiologie
dentaire, tout en se basant sur la symptomatologie clinique et les résultats
radiographiques. Une thérapeutique adaptée permet d’éviter de sérieuses
complications et séquelles, elle nécessite une collaboration entre
l’oto-rhino-laryngologiste et le médecin dentiste qui joue éventuellement un
rôle dans la prévention contre la survenue de ces pathologies. Références : {1} AIDAN
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